Uw internetbrowser ondersteund geen JavaScript! Zet uw a.u.b. uw JavaScript ondersteuning aan! Zonder Javascript ondersteuning zal deze pagina niet naar behoren kunnen werken!
Bedankt voor uw inschrijving.
Er is iets fout gegaan tijdens het doorsturen van de gegevens en het maken van een bevestigings e-mail. Neem even contact met ons op.
Wilt u nog een inschrijving doen?
Inschrijfformulier
Gegevens kind
Voornaam + voorletters
:
tussenvoegsel(s) + Achternaam
:
Geslacht:
Jongen
Meisje
Nog onbekend
Noodnummer 1
+ Contactnaam
:
Noodnummer 2 + Contactnaam:
Geboortedatum
+ BSN
:
Ingeënt?
:
Ja
Nee
Huisarts
:
Kies een huisarts
't Steyn, IJsselstein
Ametisthof, IJsselstein
Bijlmer en Kling Bijlmer en Kling, Purmerend
Bruens, IJsselstein
De Batau, Nieuwegein
De Roerdomp, Nieuwegein
De Schans, Nieuwegein
Glenhof, IJsselstein
Grijzenhout en Ballieux, Nieuwegein
Hardam, IJsselstein
Huisarts Reinders, Lopik
Huisarts Steenhuisen, Nieuwegein
Kocak, IJsselstein
L. Meijer, IJsselstein
Nasseri, IJsselstein
Noordenbos, Utrecht
Praktijk Nieuwpoort M.Y. Beukers en F.J. Verh, Ijsselstein
Praktijk Nieuwpoort Roelofs en van Hoogstrate, IJsselstein
huisartsenpraktijk Detmold, Utrecht
huisartsenpraktijk bensch Boersma, Benschop
Anders...
Plaatsing kind
Soort opvang
:
Kies het soort opvang..
Dagopvang
Peuteropvang
Buitenschoolse opvang
Vestiging
:
Kies een vestiging..
Kinderopvang Purkie
Activity kidz
8+ BSO
Gewenste startdatum
:
Bijzonderheden:
Type:
Kinderopvang Purkie = hele dag opvang
Leeftijd:
de minimale leeftijd is 0 jaar!
de maximale leeftijd is 4 jaar!
Ochtend:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Ochtend:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Type:
Peutergroep de Eigenwijsjes = ochtendopvang
Leeftijd:
de minimale leeftijd is 2 jaar!
de maximale leeftijd is 4 jaar!
Ochtend 8.30 tot 12.00:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Type:
BSO = naschoolse opvang
Leeftijd:
de minimale leeftijd is 4 jaar!
de maximale leeftijd is 12 jaar!
Basisschool
:
Kies een basisschool
Agnesschool
De Ark
De Brug
De Opstap
De Pijler: Loc. het Baken
De Tandem
De Trekvogel
Minstreel
Torenuil hoofdgebouw
Torenuil loc. WOC
WIJ School
Wenteltrap
t Kasteel
Anders...
Aantal weken
:
All-in pakket BSO
BSO scholenpakket
Middag:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Hele dag:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
1ste ouder / verzorger / contractant / vraagouder
Voornaam + voorletters
:
tussenvoegsel(s) + Achternaam
:
Geslacht
:
Man
Vrouw
Geboortedatum
+ BSN
:
Burgerlijke staat
:
Kies burgerlijke staat
Alleenstaand
Gehuwd
Geregistreerd Partnerschap
Gescheiden
Ongehuwd
Samenwonend
Weduwe/weduwnaar
Relatie met kind
:
Kies een relatie
Broer
Buurman
Buurvrouw
Moeder
Neef
Nicht
Oma
Oom
Opa
Pleegmoeder
Pleegvader
Stiefbroer
Stiefmoeder
Stiefvader
Stiefzus
Tante
Vader
Voogd
Vriend
Vriendin
Zus
Anders...
Telefoon thuis:
Telefoon mobiel
:
Telefoon werk:
E-mailadres
:
Straat
+ huisnummer
+ toevoeging:
Postcode
+ plaats
:
2de ouder / verzorger / vraagouder
Voornaam + voorletters:
tussenvoegsel(s) + Achternaam:
Geslacht:
Man
Vrouw
Geboortedatum
+ BSN
:
Burgerlijke staat:
Kies burgerlijke staat
Alleenstaand
Gehuwd
Geregistreerd Partnerschap
Gescheiden
Ongehuwd
Samenwonend
Weduwe/weduwnaar
Relatie met kind
:
Kies een relatie
Broer
Buurman
Buurvrouw
Moeder
Neef
Nicht
Oma
Oom
Opa
Pleegmoeder
Pleegvader
Stiefbroer
Stiefmoeder
Stiefvader
Stiefzus
Tante
Vader
Voogd
Vriend
Vriendin
Zus
Anders...
Telefoon thuis:
Telefoon mobiel:
Telefoon werk:
E-mailadres:
Straat + huisnummer + toevoeging:
Postcode + plaats:
Kopieer adresgegevens
Wis gegevens 2e ouder/verzorger
Algemeen
Akkoord?
:
Ja
Verzenden
De gegevens worden verzonden
De controle kan soms even duren. Een moment a.u.b.
Wis alle ingevoerde gegevens