Inschrijfformulier

Gegevens kind

Tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Initialen:

Voornaam:

Geslacht:

Jongen

Meisje

Nog onbekend

(verwachte) Geboortedatum + BSN-nummer:

Nationaliteit:

Religie:
JaNee

Volgt het kind het vaccinatieprogramma?:
JaNee

Zorgverzekering + Polisnummer:

Huisarts:

Plaatsing kind

Soort opvang:

Vestiging:

Gewenste startdatum:

Bijzonderheden:

Leeftijd:

van 0 tot en met 4 jaar!

Pakket:

Ochtend:Tijden zijn in overleg te bepalen

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Middag:Tijden zijn in overleg te bepalen

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Hele Dag:Tijden zijn in overleg te bepalen

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Flexibel:

U bent als ouder zelf verantwoordelijk om de gewenste opvangdagen aan te vragen via ons reserveringssysteem.

Selecteer de gewenste groep + Flexibel:

Groep A

Groep B

Groep A: Ma 8.15u – 12.15u Di 12.30u – 14.30u Vrij 8.15 – 12.15u

Groep B: Di 8.15u – 12.15u Woe 8.15u – 12.15u Vrij 12.30- 14.30u

Leeftijd:

van 4 tot en met 12 jaar!

Basisschool:

Pakket:

Ochtend:Tijden zijn in overleg te bepalen

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Middag:Tijden zijn in overleg te bepalen

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Hele Dag:Tijden zijn in overleg te bepalen

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Flexibel:

U bent als ouder zelf verantwoordelijk om de gewenste opvangdagen aan te vragen via ons reserveringssysteem.

1ste ouder / verzorger / contractant

Tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Initialen:

Voornaam:

Geslacht:

Man

Vrouw

Straat + Huisnummer + Toevoeging:

Postcode + Woonplaats:

Telefoonnummer:

Telefoonnummer werk:

Emailadres:

Geboortedatum:

Beroep + Opleidingsniveau:

BSN-Nummer:

Onderstaande vragen zijn in verband met de mogelijke deelname aan een VVE-traject:

Opleidingsniveau:

Naam van de opleiding:

Plaats van de opleiding:

Diploma behaald + Jaar:
JaNee

Werkt u in dienstbetrekking?:
JaNee

Heeft u een eigen bedrijf?:
JaNee

Bent u een student?:
JaNee

Ontvangt u studiefinanciering?:
JaNee

Volgt u een re-integratietraject?:
JaNee

Volgt u een inburgeringscursus?:
JaNee

Ontvangt u een uitkering?:
JaNee

Zo ja,welke?:(bijv. bijstandsuitkering, WW, WAO)

Zo ja, wat is de ingangsdatum van de uitkering?:

2de ouder / verzorger

Tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Initialen:

Voornaam:

Geslacht:

Man

Vrouw

Straat + Huisnummer + Toevoeging:

Postcode + Woonplaats:

Telefoonnummer:

Telefoonnummer werk:

Emailadres:

Geboortedatum:

Beroep + Opleidingsniveau:

BSN-Nummer:

Onderstaande vragen zijn in verband met de mogelijke deelname aan een VVE-traject:

Opleidingsniveau:

Naam van de opleiding:

Plaats van de opleiding:

Diploma behaald + Jaar:
JaNee

Werkt u in dienstbetrekking?:
JaNee

Heeft u een eigen bedrijf?:
JaNee

Bent u een student?:
JaNee

Ontvangt u studiefinanciering?:
JaNee

Volgt u een re-integratietraject?:
JaNee

Volgt u een inburgeringscursus?:
JaNee

Ontvangt u een uitkering?:
JaNee

Zo ja,welke?:(bijv. bijstandsuitkering, WW, WAO)

Zo ja, wat is de ingangsdatum van de uitkering?:

Algemeen

Met het ondertekenen van dit formulier gaat u akkoord met het verstrekken van:

- NAW gegevens, inkomensgegevens en opleidingsgegevens aan de gemeente

- Plaatsingsgegevens van uw peuter aan de gemeente en wijkverpleegkundige

Op basis van de verstrekte gegevens aan ons, de gemeente en de wijkverpleegkundige wordt de hoogte van de subsidie vastgesteld.

De gegevens worden in vertrouwen behandeld volgens de Wet Bescherming Persoongegevens.

De gegevens worden verzonden De controle kan soms even duren. Een moment a.u.b.