Inschrijfformulier

Gegevens kind

Voornaam + voorletters:

tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Geslacht:

Jongen

Meisje

Nog onbekend

Noodnummer + Contactnaam:

Foto's nemen toegestaan?:
JaNee

Foto's op social media toegestaan?:
JaNee

Foto's in nieuwsbrief?:
JaNee

Geboortedatum + BSN:
Selecteer een datum

Nationaliteit:
Kies een nationaliteit

Ingeënt?:
JaNee

Huisarts:
Kies een huisarts

Plaatsing kind

Soort opvang:
Kies het soort opvang

Vestiging:
Kies een vestiging

Gewenste startdatum:
Selecteer een datum

Bijzonderheden:

Leeftijd:

van 0 tot en met 4 jaar!

Ochtend:

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Middag:

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Leeftijd:

van 2 tot en met 4 jaar!

VVE indicatie:
JaNee

Ochtend:ma, di, do van 8.00 tot 13.00
wo, vr van 08.30-12:00

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Basisschool:
Kies een basisschool

Middag:

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1ste ouder / verzorger / contractant / vraagouder

Voornaam + voorletters:

tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Geslacht:

Man

Vrouw

Geboortedatum + BSN:
Selecteer een datum

Nationaliteit:
Kies een nationaliteit

Burgerlijke staat:
Kies burgerlijke staat

Relatie met kind:
Kies een relatie

Telefoon thuis:

Telefoon mobiel:

Telefoon werk:

E-mailadres:

Straat + huisnummer + toevoeging:

Postcode + plaats:

Onderstaande vragen zijn in verband met de mogelijke deelname aan een VVE-traject:

Opleidingsniveau:
Kies een opleidingsniveau

Naam van de opleiding:

Plaats van de opleiding:

Diploma behaald + Jaar:
JaNee

Wat is uw beroep?:

Werkt u in dienstbetrekking?:
JaNee

Heeft u een eigen bedrijf?:
JaNee

Bent u een student?:
JaNee

Ontvangt u studiefinanciering?:
JaNee

Volgt u een re-integratietraject?:
JaNee

Volgt u een inburgeringscursus?:
JaNee

Ontvangt u een uitkering?:
JaNee

Zo ja,welke?:(bijv. bijstandsuitkering, WW, WAO)

Zo ja, wat is de ingangsdatum van de uitkering?:
Selecteer een datum

2de ouder / verzorger / vraagouder

Voornaam + voorletters:

tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Geslacht:

Man

Vrouw

Geboortedatum + BSN:
Selecteer een datum

Nationaliteit:
Kies een nationaliteit

Burgerlijke staat:
Kies burgerlijke staat

Relatie met kind:
Kies een relatie

Telefoon thuis:

Telefoon mobiel:

Telefoon werk:

E-mailadres:

Straat + huisnummer + toevoeging:

Postcode + plaats:

Onderstaande vragen zijn in verband met de mogelijke deelname aan een VVE-traject:

Opleidingsniveau:
Kies een opleidingsniveau

Naam van de opleiding:

Plaats van de opleiding:

Diploma behaald + Jaar:
JaNee

Wat is uw beroep?:

Werkt u in dienstbetrekking?:
JaNee

Heeft u een eigen bedrijf?:
JaNee

Bent u een student?:
JaNee

Ontvangt u studiefinanciering?:
JaNee

Volgt u een re-integratietraject?:
JaNee

Volgt u een inburgeringscursus?:
JaNee

Ontvangt u een uitkering?:
JaNee

Zo ja,welke?:(bijv. bijstandsuitkering, WW, WAO)

Zo ja, wat is de ingangsdatum van de uitkering?:
Selecteer een datum

Algemeen

Akkoord algemene voorwaarden:

Ja. Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ik ga akkoord!

Akkoord privacyverklaring:

Ja. Ik heb de privacy verklaring gelezen en ik ga akkoord!
Bovenstaande gegevens worden gebruikt/vastgelegd om uw kind te plaatsen op de wachtlijst.
Uw gegevens worden niet voor andere doeleinden gebruikt!

De gegevens worden verzonden De controle kan soms even duren. Een moment a.u.b.