Inschrijfformulier

Voornaam + voorletters:

tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Geslacht:

Jongen

Meisje

Nog onbekend

Straat + huisnummer + toevoeging:

Noodnummer + Contactnaam:

Geboortedatum + BSN:

Om in aanmerking te komen voor eventuele gemeentelijke subsidie regeling(en), is het juiste BSN vereist.

Gesproken Thuistaal:

Overige medische bijzonderheden:

Foto's delen via afgeschermd ouderportaal toestaan?:
JaNee

Is er een VVE indicatie?:
JaNee

Geeft u toestemming om contact op te nemen met CJG tbv de VVE-indicatie?:
JaNee

Gewenste startdatum:

Leeftijd:

van 0 tot en met 4 jaar!

Gewenste dagen:

Leeftijd:

In Den Haag 2,5 - 4 jaar.
In Delft en Lansingerland 2 - 4 jaar.

Heeft u een ooievaars pas:
JaNee

Kinderopvangtoeslag:
JaNee

Voorkeur dagen:Geen voorkeur geeft grotere kans op snelle plaatsing

Leeftijd:

van 4 tot 13 jaar!

VSO:

NSO:

Contract types:
40 weken NSO40 weken NSO + 11 weken vakantieopvang40 weken NSO + 6 weken vakantieopvang11 weken vakantieopvang zonder NSO

TSO (overblijf):

Voornaam + voorletters:

tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Geboortedatum + BSN:

Straat + huisnummer + toevoeging:

Bent u werkzaam?:
JaNee

Heeft u een eigen bedrijf?:
JaNee

Bent u een student?:
JaNee

Volgt u een re-integratietraject?:
JaNee

Volgt u een inburgeringscursus?:
JaNee

Ontvangt u een uitkering?:
JaNee

Zo ja,welke?:(bijv. bijstandsuitkering, WW, WAO)

Voornaam + voorletters:

tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Geboortedatum + BSN:

Straat + huisnummer + toevoeging:

Bent u werkzaam?:
JaNee

Heeft u een eigen bedrijf?:
JaNee

Bent u een student?:
JaNee

Volgt u een re-integratietraject?:
JaNee

Volgt u een inburgeringscursus?:
JaNee

Ontvangt u een uitkering?:
JaNee

Zo ja,welke?:(bijv. bijstandsuitkering, WW, WAO)

Indien u geen ooievaarspas heeft, ontvangen wij graag uw incasso gegevens. Zonder incasso gegevens kunnen we uw inschrijving niet verwerken.

Naam rekeninghouder:

Adresgegevens rekeninghouder:

1. verplicht zich bij plaatsing tot het voldoen van de maandelijkse ouderbijdrage middels een machtiging voor automatische incasso; De incasso vindt vooraf plaats rond de 1e van de maand.

2. houdt zich, bij tussentijdse opzegging, aan een opzegtermijn van één maand. Bij vertrek met vier jaar vervalt de plek automatisch. Indien uw kind tot na zijn vierde verjaardag op het peutercentrum blijft dient u dit aan te geven 2 maanden voordat uw kind de leeftijd van vier jaar bereikt. Wij kunnen uw kind dan langer plaatsen, indien er nog plek is.

Door ondertekening van formulier geeft u toestemming aan:

• Stichting Kinderspeelzaal Lansingerland om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om de ouderbijdrage van uw rekening af te schrijven.

• uw bank om doorlopend de ouderbijdrage van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Kinderspeelzaal Lansingerland.

• Stichting Kinderspeelzaal Lansingerland, in het geval van een betalingsachterstand van minimaal drie maanden, de toegekende plaats te laten vervallen.

Het maandtarief is gebaseerd op de gemiddelde opvanguren per jaar. Er vindt achteraf geen verrekening plaats naar de werkelijke afgenomen uren.

Ondergetekende(n) verklaart/verklaren:

• kennis te hebben genomen van het Privacy beleid conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) van Stichting Kinderspeelzaal, welke op de website van kinderspeelzaal is te raadplegen;

• kennis te hebben genomen en akkoord te gaan met de algemene voorwaarden, welke ook op de website van de stichting te raadplegen zijn; toestemming te verlenen voor de verwerking van de betaalgegevens;

• toestemming te verlenen voor de verwerking van de betaalgegevens en van de persoonsgegevens van u en uw kind;

• alle gegevens naar waarheid te hebben ingevuld.

Bij het niet verstrekken van een automatische incasso rekenen wij per factuur € 2,50 administratie kosten.