Uw internetbrowser ondersteund geen JavaScript! Zet uw a.u.b. uw JavaScript ondersteuning aan! Zonder Javascript ondersteuning zal deze pagina niet naar behoren kunnen werken!
Bedankt voor uw inschrijving.
Er is iets fout gegaan tijdens het doorsturen van de gegevens en het maken van een bevestigings e-mail. Neem even contact met ons op.
Wilt u nog een inschrijving doen?
Inschrijfformulier
Gegevens kind
Voornaam
+ voorletters
:
tussenvoegsel(s) + Achternaam
:
Geslacht
:
Jongen
Meisje
Nog onbekend
Straat
+ huisnummer
+ toevoeging:
Postcode
+ plaats
:
Noodnummer
+ Contactnaam
:
Noodnummer + Contactnaam:
Noodnummer + Contactnaam:
Geboortedatum
+ BSN
:
Om in aanmerking te komen voor eventuele gemeentelijke subsidie regeling(en), is het juiste BSN vereist.
Gesproken Thuistaal
:
Allergieën?
:
Ja
Nee
Medicijnen?
:
Ja
Nee
Dieet?
:
Ja
Nee
Ingeënt?
:
Ja
Nee
Overige medische bijzonderheden
:
Huisarts
:
Kies een huisarts
1e lijn, Den Hoorn
Baskaya huisartsenpraktij, Den Haag
Bentveld, van & Schreuder, Delft
Binkhorst, Pijnacker
C. Hofman-van Vliet, Berkel en Rodenrijs
De Haan en Van Dam, Den Hoorn
Delft huisartsenpost stic, Delft
E.M. Herman, Hillegersberg, Rotterdam
Eijk, van, huisartsprakti, Delft
Gezondheidscentrum Apollon, Delft
Gezondheidscentrum Vermeertoren, Delft
Harmans & Rodenburg, Delft
Hartholt huisartpraktijk, Delft
Hermsen, Delft
Hoed, de Gezondheidscentr, Delft
Hueting Huisartsenpraktij, Berkel en Rodenrijs
Huisartsenmaatschap Tanthof, Delft
Huisartsenpraktijk Handellaan, Delft
Huisartsenpraktijk Hartel, Delft
Huisartsenpraktijk Het Doelpunt, Maasland
Huisartsenpraktijk Hoogslag, Rijswijk
Huisartsenpraktijk Idenburg, van der Kaaij &, Rijswijk
Huisartsenpraktijk Lim, Pijnacker-Delfgauw
Huisartsenpraktijk Pootstraat, Delft
Huisartsenpraktijk Sandhövel, Delft
Huisartsenpraktijk Smit-Warlé, Delft
Huisartsenpraktijk Van der Burgh, Delft
Huisartspraktijk Bong & Klokke, Delft
Huisartspraktijk Vlasveld, Delft
Huisartspraktijken van Rijnstraat, De Lier
Huisatspraktijk van Tussenbroek, Delft
Hus & van 't Lindenhout, Delft
Huuisartsenpraktijk Delfthof, Delft
Janson huisartsenpraktijk, Bergschenhoek
Jonker, Delft
Kloppenborg, Rotterdam
Krastman huisartsenprakti, Bergschenhoek
Linthorst huisartsenprakt, Berkel en Rodenrijs
Medpunkt, Den Haag
Miert en Damen, Delft
Nelly de Ruijter, Delft
Pennings huisartsenprakti, Rotterdam
Popescu huisartsenpraktij, Schiedam
Pouw & Verkuil, Delft
Praktijk Lelystraat, Delft
Smaalen, van en Prins, Bergschenhoek
Tol, de huisartsenpraktij, Berkel en Rodenrijs
Van Oosterom en Brooijman, Delft
Voorhof gezondheidscentru, Delft
gezondheidscentrum Het Kruispunt, Rijswijk
huisartsen de Hoedt, Zoetermeer
huisartsenpraktijk Koudekerk aan de Rijn, Koudekerk aan de Rijn
huisartsenpraktijk Rijswijkbuiten, Rijswijk
huisartsenpraktijk Schipluiden, Schipluiden
huisartsenpraktijk Van Miert en Damen, Delft
huisartspraktijk Samsom, Delft
praktijk Delft studentenh, Delft
van Puffelen, Delft
Anders...
Foto's delen via afgeschermd ouderportaal toestaan?
:
Ja
Nee
Is er een VVE indicatie?
:
Ja
Nee
Geeft u toestemming om contact op te nemen met CJG tbv de VVE-indicatie?
:
Ja
Nee
Plaatsing kind
Kies een gemeente
Midden Delfland
Delft
Lansingerland
Den Haag
Soort opvang
:
Kies het soort opvang
Dagopvang
Peuteropvang
Buitenschoolse opvang en/of overblijf
Vestiging
:
Kies een vestiging
Beestenboemel (Bergschenhoek)
Hummelhonk (Berkel en Rodenrijs)
Pinkelotje (Berkel en Rodenrijs)
Madelief (Bergschenhoek)
Okidoki (Bergschenhoek)
Do-Re-Mi (Delft)
Het Klavertje (Delft)
Het Muizenhuis (Delft)
Klavertje Vier (Delft)
De Buutplaats (Den Haag)
De Peutergaarde (Den Haag)
De Zuidwestertjes (Den Haag)
Pinky (Den Haag)
KDV Het Pijltje
BSO De Bonte Pael en/of overblijf
BSO De Regenboog en/of overblijf
BSO Het Klavertje en/of overblijf
TSO De Bonte Pael
TSO De Regenboog
TSO Het Klavertje
Inkipinky (Berkel en Rodenrijs)
De Kleine Onderzoeker (Delft)
Peuterhonk (De Wildert 2)
Gewenste startdatum
:
Bijzonderheden:
Leeftijd:
van 0 tot en met 4 jaar!
Gewenste dagen:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Leeftijd:
In Den Haag 2,5 - 4 jaar.
In Delft en Lansingerland 2 - 4 jaar.
Heeft u een ooievaars pas
:
Ja
Nee
Kinderopvangtoeslag
:
Ja
Nee
Voorkeur dagen
:
Geen voorkeur geeft grotere kans op snelle plaatsing
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Geen voorkeur
Leeftijd:
van 4 tot 13 jaar!
Basisschool
:
Kies een basisschool
De Bonte pael
De Regenboog
Titus Brandsmaschool
Anders...
Schoolklas
:
Contract types:
NSO 40 weken all-in (contr met vakantieopvang)
40 weken NSO + 6 weken vakantieopvang
40 weken NSO
11 weken vakantieopvang zonder NSO
Voorschoolse opvang:
07:30 - 08:45
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
NSO (40w):
Einde school tot 18:30
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
NSO(40w) + 6w vakantie:
Schoolweken: Einde school tot 18:30
vakantie: 07:30 - 18:30
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
NSO All in (incl vakantie):
Schoolweken: Einde school tot 18:30
vakantie: 07:30 - 18:30
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Vakantieopvang (11w):
Hele dag
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
TSO (overblijf):
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
1ste ouder / verzorger / contractant
Voornaam
+ voorletters
:
tussenvoegsel(s) + Achternaam
:
Geslacht
:
Man
Vrouw
Geboortedatum
+ BSN
:
Nationaliteit
:
Kies een nationaliteit
Amerikaanse
Armeense
Belgische
Bosnische
Bulgaarse
Canadese
Chileense
Chinese
Congolees
Costaricaanse
Cubaanse
Deense
Duitse
Egyptische
Engelse
Eritrese
Ethiopische
Franse
Hongaarse
Ierse
Indiase
Indonesische
Iraakse
Israëlische
Italiaanse
Japanse
Kenyaanse
Kroatische
Liberiaanse
Marokkaanse
Nederlandse
Oegandese
Pakistaanse
Panamese
Peruaanse
Poolse
Portugese
Roemeense
Somalische
Spaans
Sri Lankaanse
Staatloos
Surinaamse
Syrische
Thaise
Tsjechische
Turkse
Vietnamese
Zweedse
oekraïense
Anders...
Burgerlijke staat
:
Kies burgerlijke staat
Alleenstaand
Gehuwd
Geregistreerd Partnerschap
Gescheiden
Ongehuwd
Samenwonend
Weduwe/weduwnaar
Relatie met kind
:
Kies een relatie
Broer
Buurman
Buurvrouw
Moeder
Neef
Nicht
Oma
Oom
Opa
Pleegmoeder
Pleegvader
Stiefbroer
Stiefmoeder
Stiefvader
Stiefzus
Tante
Vader
Vriend
Vriendin
Zus
Anders...
Telefoon thuis:
Telefoon mobiel
:
Telefoon werk:
E-mailadres
:
Straat
+ huisnummer
+ toevoeging:
Postcode
+ plaats
:
Bent u werkzaam?
:
Ja
Nee
Wat is uw beroep?:
Opleidingsniveau
:
Kies een opleidingsniveau
Basisschool
Geen opleiding
HBO
LBO
MBO
Onbekend
Universiteit
Anders...
Heeft u een eigen bedrijf?
:
Ja
Nee
Bent u een student?
:
Ja
Nee
Volgt u een re-integratietraject?
:
Ja
Nee
Volgt u een inburgeringscursus?
:
Ja
Nee
Ontvangt u een uitkering?
:
Ja
Nee
Zo ja,welke?:
(bijv. bijstandsuitkering, WW, WAO)
2de ouder / verzorger
Kopieer adresgegevens
Voornaam + voorletters:
tussenvoegsel(s) + Achternaam:
Geslacht:
Man
Vrouw
Geboortedatum
+ BSN
:
Nationaliteit:
Kies een nationaliteit
Amerikaanse
Armeense
Belgische
Bosnische
Bulgaarse
Canadese
Chileense
Chinese
Congolees
Costaricaanse
Cubaanse
Deense
Duitse
Egyptische
Engelse
Eritrese
Ethiopische
Franse
Hongaarse
Ierse
Indiase
Indonesische
Iraakse
Israëlische
Italiaanse
Japanse
Kenyaanse
Kroatische
Liberiaanse
Marokkaanse
Nederlandse
Oegandese
Pakistaanse
Panamese
Peruaanse
Poolse
Portugese
Roemeense
Somalische
Spaans
Sri Lankaanse
Staatloos
Surinaamse
Syrische
Thaise
Tsjechische
Turkse
Vietnamese
Zweedse
oekraïense
Anders...
Burgerlijke staat:
Kies burgerlijke staat
Alleenstaand
Gehuwd
Geregistreerd Partnerschap
Gescheiden
Ongehuwd
Samenwonend
Weduwe/weduwnaar
Relatie met kind
:
Kies een relatie
Broer
Buurman
Buurvrouw
Moeder
Neef
Nicht
Oma
Oom
Opa
Pleegmoeder
Pleegvader
Stiefbroer
Stiefmoeder
Stiefvader
Stiefzus
Tante
Vader
Vriend
Vriendin
Zus
Anders...
Telefoon thuis:
Telefoon mobiel:
Telefoon werk:
E-mailadres:
Straat + huisnummer + toevoeging:
Postcode + plaats:
Bent u werkzaam?:
Ja
Nee
Wat is uw beroep?:
Opleidingsniveau
:
Kies een opleidingsniveau
Basisschool
Geen opleiding
HBO
LBO
MBO
Onbekend
Universiteit
Anders...
Heeft u een eigen bedrijf?:
Ja
Nee
Bent u een student?:
Ja
Nee
Volgt u een re-integratietraject?:
Ja
Nee
Volgt u een inburgeringscursus?:
Ja
Nee
Ontvangt u een uitkering?:
Ja
Nee
Zo ja,welke?:
(bijv. bijstandsuitkering, WW, WAO)
Wis gegevens 2e ouder/verzorger
Algemeen
Ondergetekende:
1. verplicht zich bij plaatsing tot het voldoen van de maandelijkse ouderbijdrage middels een machtiging voor automatische incasso; De incasso vindt vooraf plaats rond de 28e van de maand.
2. houdt zich, bij tussentijdse opzegging, aan een opzegtermijn van één maand. Bij vertrek het peutercentrum met vier jaar vervalt de plek automatisch. Indien uw kind tot na zijn vierde verjaardag op het peutercentrum blijft dient u dit aan te geven 2 maanden voordat uw kind de leeftijd van vier jaar bereikt. Wij kunnen uw kind dan langer plaatsen, indien er nog plek is.
Bij vertrek van de BSO vervalt de plek automatisch bij 13 jaar of het verlaten van de school na groep 8.
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan:
• Stichting Kinderspeelzaal, om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om de ouderbijdrage van uw rekening af te schrijven.
• uw bank om doorlopend de ouderbijdrage van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Kinderspeelzaal.
• Stichting Kinderspeelzaal, in het geval van een betalingsachterstand van minimaal drie maanden, de toegekende plaats te laten vervallen.
Het maandtarief is gebaseerd op de gemiddelde opvanguren per jaar. Er vindt achteraf geen verrekening plaats naar de werkelijke afgenomen uren.
Ondergetekende(n) verklaart/verklaren:
• kennis te hebben genomen van het Privacy beleid conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) van Stichting Kinderspeelzaal, welke op de website van
kinderspeelzaal
is te raadplegen;
• kennis te hebben genomen en akkoord te gaan met de algemene voorwaarden, welke ook op de website van de stichting te raadplegen zijn; toestemming te verlenen voor de verwerking van de betaalgegevens;
• toestemming te verlenen voor de verwerking van de betaalgegevens en van de persoonsgegevens van u en uw kind;
• alle gegevens naar waarheid te hebben ingevuld.
Bij het niet verstrekken van een automatische incasso rekenen wij per factuur € 2,50 administratie kosten.
Akkoord?
:
Ja
Verzenden
De gegevens worden verzonden
De controle kan soms even duren. Een moment a.u.b.
Wis alle ingevoerde gegevens