Inschrijfformulier

Gegevens kind

Voornaam + voorletters:

tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Geslacht:

Jongen

Meisje

Nog onbekend

Noodnummer + Contactnaam:

Noodnummer + Contactnaam:

Noodnummer + Contactnaam:

Foto's nemen toegestaan?:
JaNee

Geboortedatum + BSN:

Nationaliteit:
Kies een nationaliteitAfghaanseAmerikaanseArmeenseBelgischeBosnischeBulgaarseCanadeseChileenseChineseCongoleesCostaricaanseCubaanseDeenseDuitseEgyptischeEngelseEritreseEthiopischeFranseHongaarseIerseIndiaseIndonesischeIraakseIsraëli­scheItaliaanseJapanseKenyaanseKroatischeLiberiaanseMarokkaanseNederlandseOegandeseOekraïensePakistaansePanamesePeruaansePoolsePortugeseRoemeenseSomalischeSpaansSri LankaanseStaatloosSurinaamseSyrischeThaiseTsjechischeTurkseVietnameseZuid-AfrikaanseZweedseAnders...

Ingeënt?:
JaNee

Huisarts:
Kies een huisartsAli, Huisartsenpraktijk Poseidon, DelfzijlArntzen, Huisartsenpraktijk Arntzen, AppingedamCijsouw, Huisartsenpraktijk J. Cijsouw, SpijkDhr. Blonk, Huisartsen praktijk Delfzijl, DelfzijlDokter Sikkens en Potze, Huisartsenpraktijk Poseidon, DelfzijlGeling - Frankes, Huisartspraktijk Gelling -Frankes, AppingedamGerrits, Gerrits, Woldendorp, WoldendorpGielink, Huisartsenpraktijk Poseidon, DelfzijlGreijdanus, Huisartsenpraktijk Poseidon, DelfzijlHuisartsenpraktijk J. Cijsouw, SpijkLigtenberg, Huisartsenpraktijk Poseidon, DelfzijlPatandin, Huisartspraktijk S Patandin, HolwierdeR. Kuipers, Huisartsen groep Delfzijl, DelfzijlRiemersma, Huisarts praktijk Riemersma, AppingedamWijpkema, Huisrtspraktijk Wijpkema, Appingedammv. Peels en mv Volmer, Huisartspraktijk mw. Peels en mv. Volmer, Appingedamvan Lune, Huisartsenpraktijk PF van Lunev, LoppersumAnders...

Plaatsing kind

Soort opvang:
Kies het soort opvangDagopvangPeuteropvangBuitenschoolse opvang

 

Gewenste startdatum:

Bijzonderheden:

Leeftijd:

0 t/m 4 jaar

Aantal weken kinderopvang:
Selecteer52 weken40 weken

Opvangdagen:

	Ochtend	Middag	Hele dag
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag

Gewenst tijdsblok ochtend:

Maandag
06:30 - 13:0007:30 - 13:0008:30 - 13:00Dinsdag
06:30 - 13:0007:30 - 13:0008:30 - 13:00Woensdag
06:30 - 13:0007:30 - 13:0008:30 - 13:00Donderdag
06:30 - 13:0007:30 - 13:0008:30 - 13:00Vrijdag
06:30 - 13:0007:30 - 13:0008:30 - 13:00

Gewenst tijdsblok middag:

Maandag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:30Dinsdag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:30Woensdag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:30Donderdag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:30Vrijdag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:30

Gewenst tijdsblok hele dag:

Maandag
06:30 - 16:3006:30 - 17:3006:30 - 18:3007:30 - 16:3007:30 - 17:3007:30 - 18:30Dinsdag
06:30 - 16:3006:30 - 17:3006:30 - 18:3007:30 - 16:3007:30 - 17:3007:30 - 18:30Woensdag
06:30 - 16:3006:30 - 17:3006:30 - 18:3007:30 - 16:3007:30 - 17:3007:30 - 18:30Donderdag
06:30 - 16:3006:30 - 17:3006:30 - 18:3007:30 - 16:3007:30 - 17:3007:30 - 18:30Vrijdag
06:30 - 16:3006:30 - 17:3006:30 - 18:3007:30 - 16:3007:30 - 17:3007:30 - 18:30

VVE indicatie:
JaNee

Leeftijd:

vanaf 2 jaar

 

Er geld een minimale afname van twee dagdelen per week.

Ochtend:van 8.30 tot 12.30

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Leeftijd:

4 t/m 12 jaar

Basisschool:
Kies een basisschoolCBS De Citer AppingedamCBS RavelijnCBS. de TriangelHet Baken (gr. 5 t/m 8)Het Baken (gr.1 & 2)Het Baken (gr.3 & 4)Kindcentrum NoordKindcentrum de RietpluimOBS De Vuurvlinder Appingedam.OBS Farmsumerborg (gr. 1)OBS Farmsumerborg (gr. 2 t/m 8)OBS Jan Ligthart AppingedamOBS OptimistSBO de DeltaAnders...

 

Reguliere opvang

Opvangdagen:

	Voorschoolse opvang	Naschoolse opvang
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag

Gewenst tijdsblok ochtend:

Maandag
06:30 - 13:0007:30 - 13:00Dinsdag
06:30 - 13:0007:30 - 13:00Woensdag
06:30 - 13:0007:30 - 13:00Donderdag
06:30 - 13:0007:30 - 13:00Vrijdag
06:30 - 13:0007:30 - 13:00

Gewenst tijdsblok middag:

Maandag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:30Dinsdag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:30Woensdag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:30Donderdag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:30Vrijdag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:30

 

Vakantieopvang

vakantie opvangdagen:

	Hele dag	Middag
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag

Gewenst tijdsblok hele dag:

Maandag
06:30 - 16:3006:30 - 17:3006:30 - 18:3007:30 - 16:3007:30 - 17:3007:30 - 18:30Dinsdag
06:30 - 16:3006:30 - 17:3006:30 - 18:3007:30 - 16:3007:30 - 17:3007:30 - 18:30Woensdag
06:30 - 16:3006:30 - 17:3006:30 - 18:3007:30 - 16:3007:30 - 17:3007:30 - 18:30Donderdag
06:30 - 16:3006:30 - 17:3006:30 - 18:3007:30 - 16:3007:30 - 17:3007:30 - 18:30Vrijdag
06:30 - 16:3006:30 - 17:3006:30 - 18:3007:30 - 16:3007:30 - 17:3007:30 - 18:30

Gewenst tijdsblok middag:

Maandag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:3014:00 - 16:3014:00 - 17:3014:00 - 18:30Dinsdag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:3014:00 - 16:3014:00 - 17:3014:00 - 18:30Woensdag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:3014:00 - 16:3014:00 - 17:3014:00 - 18:30Donderdag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:3014:00 - 16:3014:00 - 17:3014:00 - 18:30Vrijdag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:3014:00 - 16:3014:00 - 17:3014:00 - 18:30

1ste ouder / verzorger / contractant / vraagouder

Voornaam + voorletters:

tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Geslacht:

Man

Vrouw

Geboortedatum + BSN:

Nationaliteit:
Kies een nationaliteitAfghaanseAmerikaanseArmeenseBelgischeBosnischeBulgaarseCanadeseChileenseChineseCongoleesCostaricaanseCubaanseDeenseDuitseEgyptischeEngelseEritreseEthiopischeFranseHongaarseIerseIndiaseIndonesischeIraakseIsraëli­scheItaliaanseJapanseKenyaanseKroatischeLiberiaanseMarokkaanseNederlandseOegandeseOekraïensePakistaansePanamesePeruaansePoolsePortugeseRoemeenseSomalischeSpaansSri LankaanseStaatloosSurinaamseSyrischeThaiseTsjechischeTurkseVietnameseZuid-AfrikaanseZweedseAnders...

Burgerlijke staat:
Kies burgerlijke staatAlleenstaandGehuwdGeregistreerd PartnerschapGescheidenOngehuwdSamenwonendWeduwe/weduwnaar

Relatie met kind:
Kies een relatieBroerBuurmanBuurvrouwMoederNeefNichtOmaOomOpaPleegmoederPleegvaderStiefbroerStiefmoederStiefvaderStiefzusTanteVaderVoogdVriendVriendinZusAnders...

Telefoon thuis:

Telefoon mobiel:

Telefoon werk:

E-mailadres:

Straat + huisnummer + toevoeging:

Postcode + plaats:

 

Onderstaande vragen zijn in verband met de mogelijke deelname aan een VVE-traject:

Opleidingsniveau:
Kies een opleidingsniveauBasisschoolGeen opleidingHBOLBOMBOOnbekendUniversiteitAnders...

Naam van de opleiding:

Plaats van de opleiding:

Diploma behaald + Jaar:
JaNee

Wat is uw beroep?:

Werkt u in dienstbetrekking?:
JaNee

Heeft u een eigen bedrijf?:
JaNee

Bent u een student?:
JaNee

Ontvangt u studiefinanciering?:
JaNee

Volgt u een re-integratietraject?:
JaNee

Volgt u een inburgeringscursus?:
JaNee

Ontvangt u een uitkering?:
JaNee

Zo ja,welke?:(bijv. bijstandsuitkering, WW, WAO)

Zo ja, wat is de ingangsdatum van de uitkering?:

2de ouder / verzorger / vraagouder

Voornaam + voorletters:

tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Geslacht:

Man

Vrouw

Geboortedatum + BSN:

Nationaliteit:
Kies een nationaliteitAfghaanseAmerikaanseArmeenseBelgischeBosnischeBulgaarseCanadeseChileenseChineseCongoleesCostaricaanseCubaanseDeenseDuitseEgyptischeEngelseEritreseEthiopischeFranseHongaarseIerseIndiaseIndonesischeIraakseIsraëli­scheItaliaanseJapanseKenyaanseKroatischeLiberiaanseMarokkaanseNederlandseOegandeseOekraïensePakistaansePanamesePeruaansePoolsePortugeseRoemeenseSomalischeSpaansSri LankaanseStaatloosSurinaamseSyrischeThaiseTsjechischeTurkseVietnameseZuid-AfrikaanseZweedseAnders...

Burgerlijke staat:
Kies burgerlijke staatAlleenstaandGehuwdGeregistreerd PartnerschapGescheidenOngehuwdSamenwonendWeduwe/weduwnaar

Relatie met kind:
Kies een relatieBroerBuurmanBuurvrouwMoederNeefNichtOmaOomOpaPleegmoederPleegvaderStiefbroerStiefmoederStiefvaderStiefzusTanteVaderVoogdVriendVriendinZusAnders...

Telefoon thuis:

Telefoon mobiel:

Telefoon werk:

E-mailadres:

Straat + huisnummer + toevoeging:

Postcode + plaats:

 

Onderstaande vragen zijn in verband met de mogelijke deelname aan een VVE-traject:

Opleidingsniveau:
Kies een opleidingsniveauBasisschoolGeen opleidingHBOLBOMBOOnbekendUniversiteitAnders...

Naam van de opleiding:

Plaats van de opleiding:

Diploma behaald + Jaar:
JaNee

Wat is uw beroep?:

Werkt u in dienstbetrekking?:
JaNee

Heeft u een eigen bedrijf?:
JaNee

Bent u een student?:
JaNee

Ontvangt u studiefinanciering?:
JaNee

Volgt u een re-integratietraject?:
JaNee

Volgt u een inburgeringscursus?:
JaNee

Ontvangt u een uitkering?:
JaNee

Zo ja,welke?:(bijv. bijstandsuitkering, WW, WAO)

Zo ja, wat is de ingangsdatum van de uitkering?:

Kopieer adresgegevens  Wis gegevens 2e ouder/verzorger

Algemeen

IBAN:

Akkoord algemene voorwaarden:

Ja.  Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ik ga akkoord!

Akkoord privacyverklaring:

Ja.  Ik heb de privacy verklaring gelezen en ik ga akkoord!
Bovenstaande gegevens worden gebruikt/vastgelegd om uw kind te plaatsen op de wachtlijst.
Uw gegevens worden niet voor andere doeleinden gebruikt!

Verzenden

 De gegevens worden verzonden De controle kan soms even duren. Een moment a.u.b.

 Wis alle ingevoerde gegevens