Inschrijfformulier

Gegevens kind

Voornaam + voorletters

tussenvoegsel(s) + Achternaam

Geslacht

Jongen

Meisje

Nog onbekend

Noodnummer + Contactnaam

Noodnummer + Contactnaam

Noodnummer + Contactnaam

Foto's nemen toegestaan?
JaNee

Geboortedatum + BSN

Nationaliteit
Kies een nationaliteitAfghaanseAmerikaanseArmeenseBelgischeBosnischeBulgaarseCanadeseChileenseChineseColombiaansCongoleesCostaricaanseCubaanseDeenseDuitseEgyptischeEngelseEritreseEthiopischeFranseHongaarseIerseIndiaseIndonesischeIraakseIraansIsraëli­scheItaliaanseJapanseKenyaanseKroatischeLiberiaanseMarokkaanseNederlandseOegandeseOekraïensePakistaansePanamesePeruaansePoolsePortugeseRoemeenseSomalischeSpaansSri LankaanseStaatloosSurinaamseSyrischeThaiseTsjechischeTurkseVenezolaansVietnameseZuid-AfrikaanseZweedseAnders...

Ingeënt?
JaNee

Huisarts
Kies een huisartsAli, Huisartsenpraktijk Poseidon, DelfzijlArntzen, Huisartsenpraktijk Arntzen, AppingedamCijsouw, Huisartsenpraktijk J. Cijsouw, SpijkDhr. Blonk, Huisartsen praktijk Delfzijl, DelfzijlDokter Sikkens en Potze, Huisartsenpraktijk Poseidon, DelfzijlGeling - Frankes, Huisartspraktijk Gelling -Frankes, AppingedamGerrits, Gerrits, Woldendorp, WoldendorpGielink, Huisartsenpraktijk Poseidon, DelfzijlGreijdanus, Huisartsenpraktijk Poseidon, DelfzijlHuisartsenpraktijk J. Cijsouw, SpijkLigtenberg, Huisartsenpraktijk Poseidon, DelfzijlPatandin, Huisartspraktijk S Patandin, HolwierdeR. Kuipers, Huisartsen groep Delfzijl, DelfzijlRiemersma, Huisarts praktijk Riemersma, AppingedamWijpkema, Huisrtspraktijk Wijpkema, Appingedammv. Peels en mv Volmer, Huisartspraktijk mw. Peels en mv. Volmer, Appingedamvan Lune, Huisartsenpraktijk PF van Lunev, LoppersumAnders...

Plaatsing kind

Soort opvang
Kies het soort opvangDagopvangPeuteropvangBuitenschoolse opvang

Gewenste startdatum

Bijzonderheden

Leeftijd

0 t/m 4 jaar

Aantal weken kinderopvang
52 weken40 weken

Opvangdagen

Scroll naar rechts voor meer opties

	OchtendOchtend	MiddagMiddag	Hele dagHele dag
MaandagMa
DinsdagDi
WoensdagWo
DonderdagDo
VrijdagVr

Gewenst tijdsblok ochtend

Scroll naar rechts voor meer opties

Maandag
06:30 - 13:0007:30 - 13:0008:30 - 13:00Dinsdag
06:30 - 13:0007:30 - 13:0008:30 - 13:00Woensdag
06:30 - 13:0007:30 - 13:0008:30 - 13:00Donderdag
06:30 - 13:0007:30 - 13:0008:30 - 13:00Vrijdag
06:30 - 13:0007:30 - 13:0008:30 - 13:00

Gewenst tijdsblok middag

Scroll naar rechts voor meer opties

Maandag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:30Dinsdag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:30Woensdag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:30Donderdag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:30Vrijdag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:30

Gewenst tijdsblok hele dag

Scroll naar rechts voor meer opties

Maandag
06:30 - 16:3006:30 - 17:3006:30 - 18:3007:30 - 16:3007:30 - 17:3007:30 - 18:30Dinsdag
06:30 - 16:3006:30 - 17:3006:30 - 18:3007:30 - 16:3007:30 - 17:3007:30 - 18:30Woensdag
06:30 - 16:3006:30 - 17:3006:30 - 18:3007:30 - 16:3007:30 - 17:3007:30 - 18:30Donderdag
06:30 - 16:3006:30 - 17:3006:30 - 18:3007:30 - 16:3007:30 - 17:3007:30 - 18:30Vrijdag
06:30 - 16:3006:30 - 17:3006:30 - 18:3007:30 - 16:3007:30 - 17:3007:30 - 18:30

VVE indicatie
JaNee

Leeftijd

vanaf 2 jaar

Er geld een minimale afname van twee dagdelen per week.

Ochtendvan 8.30 tot 12.30

Scroll naar rechts voor meer opties

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Leeftijd

4 t/m 12 jaar

Basisschool
Kies een basisschoolCBS De Citer AppingedamCBS RavelijnCBS. de TriangelHet Baken (gr. 5 t/m 8)Het Baken (gr.1 & 2)Het Baken (gr.3 & 4)Kindcentrum NoordKindcentrum de RietpluimOBS De Vuurvlinder Appingedam.OBS Farmsumerborg (gr. 1)OBS Farmsumerborg (gr. 2 t/m 8)OBS Jan Ligthart AppingedamOBS OptimistSBO de DeltaAnders...

Reguliere opvang

Opvangdagen

Scroll naar rechts voor meer opties

	Voorschoolse opvangVoorschoolse opvang	Naschoolse opvangNaschoolse opvang
MaandagMa
DinsdagDi
WoensdagWo
DonderdagDo
VrijdagVr

Gewenst tijdsblok ochtend

Scroll naar rechts voor meer opties

Maandag
06:30 - 13:0007:30 - 13:00Dinsdag
06:30 - 13:0007:30 - 13:00Woensdag
06:30 - 13:0007:30 - 13:00Donderdag
06:30 - 13:0007:30 - 13:00Vrijdag
06:30 - 13:0007:30 - 13:00

Gewenst tijdsblok middag

Scroll naar rechts voor meer opties

Maandag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:30Dinsdag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:30Woensdag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:30Donderdag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:30Vrijdag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:30

Vakantieopvang

vakantie opvangdagen

Scroll naar rechts voor meer opties

	Hele dagHele dag	MiddagMiddag
MaandagMa
DinsdagDi
WoensdagWo
DonderdagDo
VrijdagVr

Gewenst tijdsblok hele dag

Scroll naar rechts voor meer opties

Maandag
06:30 - 16:3006:30 - 17:3006:30 - 18:3007:30 - 16:3007:30 - 17:3007:30 - 18:30Dinsdag
06:30 - 16:3006:30 - 17:3006:30 - 18:3007:30 - 16:3007:30 - 17:3007:30 - 18:30Woensdag
06:30 - 16:3006:30 - 17:3006:30 - 18:3007:30 - 16:3007:30 - 17:3007:30 - 18:30Donderdag
06:30 - 16:3006:30 - 17:3006:30 - 18:3007:30 - 16:3007:30 - 17:3007:30 - 18:30Vrijdag
06:30 - 16:3006:30 - 17:3006:30 - 18:3007:30 - 16:3007:30 - 17:3007:30 - 18:30

Gewenst tijdsblok middag

Scroll naar rechts voor meer opties

Maandag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:3014:00 - 16:3014:00 - 17:3014:00 - 18:30Dinsdag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:3014:00 - 16:3014:00 - 17:3014:00 - 18:30Woensdag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:3014:00 - 16:3014:00 - 17:3014:00 - 18:30Donderdag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:3014:00 - 16:3014:00 - 17:3014:00 - 18:30Vrijdag
12:30 - 16:3012:30 - 17:3012:30 - 18:3014:00 - 16:3014:00 - 17:3014:00 - 18:30

1ste ouder / verzorger / contractant / vraagouder

Voornaam + voorletters

tussenvoegsel(s) + Achternaam

Geslacht

Man

Vrouw

Geboortedatum + BSN

Nationaliteit
Kies een nationaliteitAfghaanseAmerikaanseArmeenseBelgischeBosnischeBulgaarseCanadeseChileenseChineseColombiaansCongoleesCostaricaanseCubaanseDeenseDuitseEgyptischeEngelseEritreseEthiopischeFranseHongaarseIerseIndiaseIndonesischeIraakseIraansIsraëli­scheItaliaanseJapanseKenyaanseKroatischeLiberiaanseMarokkaanseNederlandseOegandeseOekraïensePakistaansePanamesePeruaansePoolsePortugeseRoemeenseSomalischeSpaansSri LankaanseStaatloosSurinaamseSyrischeThaiseTsjechischeTurkseVenezolaansVietnameseZuid-AfrikaanseZweedseAnders...

Burgerlijke staat
Kies burgerlijke staatAlleenstaandGehuwdGeregistreerd PartnerschapGescheidenOngehuwdSamenwonendWeduwe/weduwnaar

Relatie met kind
Kies een relatieBroerBuurmanBuurvrouwMoederNeefNichtOmaOomOpaPleegmoederPleegvaderStiefbroerStiefmoederStiefvaderStiefzusTanteVaderVerzorgerVoogdVriendVriendinZusAnders...

Telefoon thuis

Telefoon mobiel

Telefoon werk

E-mailadres

Straat + huisnummer + toevoeging

Postcode + plaats

Onderstaande vragen zijn in verband met de mogelijke deelname aan een VVE-traject:

Opleidingsniveau
Kies een opleidingsniveauBasisschoolGeen opleidingHBOLBOMBOOnbekendUniversiteitAnders...

Naam van de opleiding

Plaats van de opleiding

Diploma behaald + Jaar
JaNee

Wat is uw beroep?

Werkt u in dienstbetrekking?
JaNee

Heeft u een eigen bedrijf?
JaNee

Bent u een student?
JaNee

Ontvangt u studiefinanciering?
JaNee

Volgt u een re-integratietraject?
JaNee

Volgt u een inburgeringscursus?
JaNee

Ontvangt u een uitkering?
JaNee

Zo ja,welke?(bijv. bijstandsuitkering, WW, WAO)

Zo ja, wat is de ingangsdatum van de uitkering?

2de ouder / verzorger / vraagouder

Voornaam + voorletters

tussenvoegsel(s) + Achternaam

Geslacht

Man

Vrouw

Geboortedatum + BSN

Nationaliteit
Kies een nationaliteitAfghaanseAmerikaanseArmeenseBelgischeBosnischeBulgaarseCanadeseChileenseChineseColombiaansCongoleesCostaricaanseCubaanseDeenseDuitseEgyptischeEngelseEritreseEthiopischeFranseHongaarseIerseIndiaseIndonesischeIraakseIraansIsraëli­scheItaliaanseJapanseKenyaanseKroatischeLiberiaanseMarokkaanseNederlandseOegandeseOekraïensePakistaansePanamesePeruaansePoolsePortugeseRoemeenseSomalischeSpaansSri LankaanseStaatloosSurinaamseSyrischeThaiseTsjechischeTurkseVenezolaansVietnameseZuid-AfrikaanseZweedseAnders...

Burgerlijke staat
Kies burgerlijke staatAlleenstaandGehuwdGeregistreerd PartnerschapGescheidenOngehuwdSamenwonendWeduwe/weduwnaar

Relatie met kind
Kies een relatieBroerBuurmanBuurvrouwMoederNeefNichtOmaOomOpaPleegmoederPleegvaderStiefbroerStiefmoederStiefvaderStiefzusTanteVaderVerzorgerVoogdVriendVriendinZusAnders...

Telefoon thuis

Telefoon mobiel

Telefoon werk

E-mailadres

Straat + huisnummer + toevoeging

Postcode + plaats

Onderstaande vragen zijn in verband met de mogelijke deelname aan een VVE-traject:

Opleidingsniveau
Kies een opleidingsniveauBasisschoolGeen opleidingHBOLBOMBOOnbekendUniversiteitAnders...

Naam van de opleiding

Plaats van de opleiding

Diploma behaald + Jaar
JaNee

Wat is uw beroep?

Werkt u in dienstbetrekking?
JaNee

Heeft u een eigen bedrijf?
JaNee

Bent u een student?
JaNee

Ontvangt u studiefinanciering?
JaNee

Volgt u een re-integratietraject?
JaNee

Volgt u een inburgeringscursus?
JaNee

Ontvangt u een uitkering?
JaNee

Zo ja,welke?(bijv. bijstandsuitkering, WW, WAO)

Zo ja, wat is de ingangsdatum van de uitkering?

Kopieer adresgegevens Wis gegevens 2e ouder/verzorger

Algemeen

IBAN

Akkoord algemene voorwaarden

Ja.  Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ik ga akkoord!

Akkoord privacyverklaring

Ja.  Ik heb de privacy verklaring gelezen en ik ga akkoord!
Bovenstaande gegevens worden gebruikt/vastgelegd om uw kind te plaatsen op de wachtlijst.
Uw gegevens worden niet voor andere doeleinden gebruikt!

Verzenden

De gegevens worden verzonden De controle kan soms even duren. Een moment a.u.b.

 Wis alle ingevoerde gegevens