Uw internetbrowser ondersteund geen JavaScript! Zet uw a.u.b. uw JavaScript ondersteuning aan! Zonder Javascript ondersteuning zal deze pagina niet naar behoren kunnen werken!
Bedankt voor uw inschrijving.
Er is iets fout gegaan tijdens het doorsturen van de gegevens en het maken van een bevestigings e-mail. Neem even contact met ons op.
Wilt u nog een inschrijving doen?
Aanmeldformulier
Gegevens kind
Voornaam
:
tussenvoegsel(s) + Achternaam
:
Geslacht:
Jongen
Meisje
Nog onbekend
Noodnummer
+ Contactnaam
:
Noodnummer + Contactnaam:
Noodnummer + Contactnaam:
Geboortedatum
+ BSN
:
Huisarts
:
Kies een huisarts
Anders...
Plaatsing kind
Peuteropvang
Islamitisch Kindercentrum Al Amana
Gewenste startdatum
:
Bijzonderheden:
Leeftijd:
van 0 tot en met 4 jaar!
Ochtend:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Middag:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
VVE indicatie
:
Ja
Nee
Pakket keuze
:
Ochtend is van 08.30 tot 12.30
Middag is van 13:00 tot 17:00
Kies een groep
Mekka (Ma, wo, do ochtend en di middag)
Medina (Ma do middag, di en vr ochtend.
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Basisschool
:
IBS de Horizon
Anders...
Ochtend:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Middag:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
1ste ouder / verzorger / contractant / vraagouder
Voornaam
+ voorletters
:
tussenvoegsel(s) + Achternaam
:
Geslacht
:
Man
Vrouw
Geboortedatum
+ BSN
:
Relatie met kind
:
Kies een relatie
Kies een relatie
Moeder
Vader
Stiefmoeder
Stiefvader
Pleegmoeder
Pleegvader
Oma
Opa
Tante
Oom
Nicht
Neef
Zus
Broer
Stiefzus
Stiefbroer
Vriendin
Vriend
Anders...
Telefoon thuis:
Telefoon mobiel
:
Telefoon werk:
E-mailadres
:
Straat
+ huisnummer
+ toevoeging:
Postcode
+ plaats
:
2de ouder / verzorger / vraagouder
Voornaam + voorletters:
tussenvoegsel(s) + Achternaam:
Geslacht:
Man
Vrouw
Geboortedatum
+ BSN
:
Relatie met kind
:
Kies een relatie
Kies een relatie
Moeder
Vader
Stiefmoeder
Stiefvader
Pleegmoeder
Pleegvader
Oma
Opa
Tante
Oom
Nicht
Neef
Zus
Broer
Stiefzus
Stiefbroer
Vriendin
Vriend
Anders...
Telefoon thuis:
Telefoon mobiel:
Telefoon werk:
E-mailadres:
Straat + huisnummer + toevoeging:
Postcode + plaats:
Kopieer adresgegevens
Wis gegevens 2e ouder/verzorger
Algemeen
Verzenden
De gegevens worden verzonden
De controle kan soms even duren. Een moment a.u.b.
Wis alle ingevoerde gegevens