Uw internetbrowser ondersteund geen JavaScript! Zet uw a.u.b. uw JavaScript ondersteuning aan! Zonder Javascript ondersteuning zal deze pagina niet naar behoren kunnen werken!
Bedankt voor uw inschrijving.
Er is iets fout gegaan tijdens het doorsturen van de gegevens en het maken van een bevestigings e-mail. Neem even contact met ons op.
Wilt u nog een inschrijving doen?
Inschrijfformulier
Gegevens kind
Voornaam
+ voorletters
:
tussenvoegsel(s) + Achternaam
:
Geslacht:
Jongen
Meisje
Nog onbekend
Noodnummer
+ Contactnaam
:
Noodnummer + Contactnaam:
Noodnummer + Contactnaam:
Foto's nemen toegestaan?
:
voor intern gebruik
Ja
Nee
Geboortedatum
+ BSN
:
Nationaliteit
:
Kies een nationaliteit
Afghaanse
Amerikaanse
Armeense
Belgische
Bosnische
Bulgaarse
Canadese
Chileense
Chinese
Congolees
Costaricaanse
Cubaanse
Deense
Duitse
Egyptische
Engelse
Eritrese
Ethiopische
Franse
Hongaarse
Ierse
Indiase
Indonesische
Iraakse
Israëlische
Italiaanse
Japanse
Kenyaanse
Kroatische
Liberiaanse
Marokkaanse
Nederlandse
Oegandese
Oekraïense
Pakistaanse
Panamese
Peruaanse
Poolse
Portugese
Roemeense
Somalische
Spaans
Sri Lankaanse
Staatloos
Surinaamse
Syrische
Thaise
Tsjechische
Turkse
Vietnamese
Zuid-Afrikaanse
Zweedse
Anders...
Ingeënt?
:
Ja
Nee
Huisarts
:
Kies een huisarts
Demidova, Wageningen
Hupkes, Huisartsengroep de Poort, Wageningen
Jan van Dijken, van Dijken, Veenendaal
Janssen-van Hemmen, Huisartsengroep de Poort, Wageningen
Medin, Huisartsenpraktijk Medin, Wageningen
Mels, Wageningen
Meuwissen van Ballegooijen en Vosseberg, Wageningen
Nicolay, Nicolay, Wageningen
Oldenbeuving, Oldenbeuving, Bennekom
Onderstal, Dok Oost, Wageningen
Zanten, Huisartsengroep de Poort, Wageningen
de Boer, Huisartsengroep de Poort, Wageningen
de Haan, Wageningen
van Deuveren, van Deuveren, Veenendaal
van der Duin-Dinther, Wageningen
Anders...
Plaatsing kind
Soort opvang
:
Kies het soort opvang
Dagopvang
Peuteropvang
Buitenschoolse opvang
Vestiging
:
Kies een vestiging
Klavertje 4
Peutergroep Klavertje 4+
Gewenste startdatum
:
Bijzonderheden:
Leeftijd:
van 0 tot en met 4 jaar!
Ochtend:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Middag:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Leeftijd:
van 2 tot en met 4 jaar!
VVE indicatie
:
Ja
Nee
Ochtend:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Middag:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
1ste ouder / verzorger / contractant / vraagouder
Voornaam
+ voorletters
:
tussenvoegsel(s) + Achternaam
:
Geslacht
:
Man
Vrouw
Geboortedatum
+ BSN
:
Straat
+ huisnummer
+ toevoeging:
Postcode
+ plaats
:
Nationaliteit
:
Kies een nationaliteit
Afghaanse
Amerikaanse
Armeense
Belgische
Bosnische
Bulgaarse
Canadese
Chileense
Chinese
Congolees
Costaricaanse
Cubaanse
Deense
Duitse
Egyptische
Engelse
Eritrese
Ethiopische
Franse
Hongaarse
Ierse
Indiase
Indonesische
Iraakse
Israëlische
Italiaanse
Japanse
Kenyaanse
Kroatische
Liberiaanse
Marokkaanse
Nederlandse
Oegandese
Oekraïense
Pakistaanse
Panamese
Peruaanse
Poolse
Portugese
Roemeense
Somalische
Spaans
Sri Lankaanse
Staatloos
Surinaamse
Syrische
Thaise
Tsjechische
Turkse
Vietnamese
Zuid-Afrikaanse
Zweedse
Anders...
Burgerlijke staat
:
Kies burgerlijke staat
Alleenstaand
Gehuwd
Geregistreerd Partnerschap
Gescheiden
Ongehuwd
Samenwonend
Weduwe/weduwnaar
Relatie met kind
:
Kies een relatie
Broer
Buurman
Buurvrouw
Moeder
Neef
Nicht
Oma
Oom
Opa
Pleegmoeder
Pleegvader
Stiefbroer
Stiefmoeder
Stiefvader
Stiefzus
Tante
Vader
Voogd
Vriend
Vriendin
Zus
Anders...
Telefoon thuis:
Telefoon mobiel
:
Telefoon werk:
E-mailadres
:
Aanmelden oudercommissie
:
Ja
Nee
e-mail oudercommissie
:
Ja
Nee
e-mail kind correspondentie
:
Ja
Nee
Cruciaal beroep?
:
Ja
Nee
Onderstaande vragen zijn in verband met de mogelijke deelname aan een VVE-traject:
Opleidingsniveau
:
Kies een opleidingsniveau
Basisschool
Geen opleiding
HBO
LBO
MBO
Onbekend
Universiteit
Anders...
Naam van de opleiding
:
Plaats van de opleiding
:
Diploma behaald
+ Jaar
:
Ja
Nee
Wat is uw beroep?
:
Werkt u in dienstbetrekking?
:
Ja
Nee
Heeft u een eigen bedrijf?
:
Ja
Nee
Bent u een student?
:
Ja
Nee
Ontvangt u studiefinanciering?
:
Ja
Nee
Volgt u een re-integratietraject?
:
Ja
Nee
Volgt u een inburgeringscursus?
:
Ja
Nee
Ontvangt u een uitkering?
:
Ja
Nee
Zo ja,welke?:
(bijv. bijstandsuitkering, WW, WAO)
Zo ja, wat is de ingangsdatum van de uitkering?:
2de ouder / verzorger / vraagouder
Voornaam + voorletters:
tussenvoegsel(s) + Achternaam:
Geslacht:
Man
Vrouw
Geboortedatum
+ BSN
:
Straat + huisnummer + toevoeging:
Postcode + plaats:
Nationaliteit:
Kies een nationaliteit
Afghaanse
Amerikaanse
Armeense
Belgische
Bosnische
Bulgaarse
Canadese
Chileense
Chinese
Congolees
Costaricaanse
Cubaanse
Deense
Duitse
Egyptische
Engelse
Eritrese
Ethiopische
Franse
Hongaarse
Ierse
Indiase
Indonesische
Iraakse
Israëlische
Italiaanse
Japanse
Kenyaanse
Kroatische
Liberiaanse
Marokkaanse
Nederlandse
Oegandese
Oekraïense
Pakistaanse
Panamese
Peruaanse
Poolse
Portugese
Roemeense
Somalische
Spaans
Sri Lankaanse
Staatloos
Surinaamse
Syrische
Thaise
Tsjechische
Turkse
Vietnamese
Zuid-Afrikaanse
Zweedse
Anders...
Burgerlijke staat:
Kies burgerlijke staat
Alleenstaand
Gehuwd
Geregistreerd Partnerschap
Gescheiden
Ongehuwd
Samenwonend
Weduwe/weduwnaar
Relatie met kind
:
Kies een relatie
Broer
Buurman
Buurvrouw
Moeder
Neef
Nicht
Oma
Oom
Opa
Pleegmoeder
Pleegvader
Stiefbroer
Stiefmoeder
Stiefvader
Stiefzus
Tante
Vader
Voogd
Vriend
Vriendin
Zus
Anders...
Telefoon thuis:
Telefoon mobiel:
Telefoon werk:
E-mailadres:
Aanmelden oudercommissie
:
Ja
Nee
e-mail oudercommissie
:
Ja
Nee
e-mail kind correspondentie
:
Ja
Nee
Cruciaal beroep?
:
Ja
Nee
Onderstaande vragen zijn in verband met de mogelijke deelname aan een VVE-traject:
Opleidingsniveau
:
Kies een opleidingsniveau
Basisschool
Geen opleiding
HBO
LBO
MBO
Onbekend
Universiteit
Anders...
Naam van de opleiding:
Plaats van de opleiding
:
Diploma behaald + Jaar
:
Ja
Nee
Wat is uw beroep?:
Werkt u in dienstbetrekking?
:
Ja
Nee
Heeft u een eigen bedrijf?:
Ja
Nee
Bent u een student?:
Ja
Nee
Ontvangt u studiefinanciering?:
Ja
Nee
Volgt u een re-integratietraject?:
Ja
Nee
Volgt u een inburgeringscursus?:
Ja
Nee
Ontvangt u een uitkering?:
Ja
Nee
Zo ja,welke?:
(bijv. bijstandsuitkering, WW, WAO)
Zo ja, wat is de ingangsdatum van de uitkering?:
Kopieer adresgegevens
Wis gegevens 2e ouder/verzorger
Algemeen
IBAN
:
Op naam van
:
Verzenden
De gegevens worden verzonden
De controle kan soms even duren. Een moment a.u.b.
Wis alle ingevoerde gegevens