Inschrijfformulier

Gegevens kind

Voornaam + voorletters:

tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Geslacht:

Jongen

Meisje

Nog onbekend

Noodnummer + Contactnaam:

Noodnummer + Contactnaam:

Noodnummer + Contactnaam:

Foto's nemen toegestaan?:voor de dagelijkse overdracht
JaNee

Foto's herkenbaar?:
JaNee

Foto's op website?:
JaNee

Foto's in nieuwsbrief?:
JaNee

Geboortedatum + BSN:

Nationaliteit:
Kies een nationaliteitAmerikaanseArmeenseBelgischeBosnischeBulgaarseCanadeseChileenseChineseCongoleesCostaricaanseCubaanseDeenseDuitseEgyptischeEngelseEritreseEthiopischeFranseHongaarseIerseIndiaseIndonesischeIraakseIsraëli­scheItaliaanseJapanseKenyaanseKroatischeLiberiaMarokkaanseNederlandseOegandesePakistaansePanamesePeruaansePoolsePortugeseRoemeenseSomalischeSpaansSri LankaanseStaatloosSurinaamseSyrischeThaiseTsjechischeTurkseVietnameseZweedseoekraïenseAnders...

Ingeënt?:
JaNee

Huisarts:
Kies een huisartsAnders...

Allergieën?:
JaNee

Medicijnen?:
JaNee

Slaapgewoonte:

Eet- en drinkgewoonten:

Plaatsing kind

Soort opvang:
Kies het soort opvang..DagopvangBuitenschoolse opvang

Vestiging:
Future KidsEscampBSO Zuidwester

Gewenste startdatum:

Incidentele Groepswissel:
JaNee

Uitstapjes:
JaNee

Bijzonderheden:

Leeftijd:

van 0 tot en met 12 jaar!

Gewenste groep:
Baby Beer 0 tot 2 jaarKleine Beer 1 tot 3 jaarGrote Beer 2 tot 4 jaar

Soort opvang:
Kies soort opvang..Vaste opvangIncidentele opvang *

 

* De medewerker planning zal rekening houden met uw voorkeur. Echter wij kunnen plaatsing in de door u aangegeven voorkeursgroep niet garanderen. Per aanvraag zal besproken worden welke groep plaatsingsmogelijkheden heeft.

Verlengde opvang 's ochtendd:van 07:00 tot 07:30

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

's Ochtends:van 07:30 tot 12:45

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

's Middags:van 12:45 tot 18:00

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Verlengde opvang 's Avonds:van 18:00 tot 18:30

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Leeftijd:

van 4 tot en met 12 jaar!

Basisschool:
Kies een basisschoolAnne FrankISNO Yunus EmrePetrus DondersschoolProf. Mr. A. AnemaschoolZuidwesterAnders...

Ochtend:

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Middag:

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Algemeen

Hoe bent u bij ons terechtgekomen:
Kies een bronWerkgeverGemeenteInternetVrienden / KennissenFlyerAnders...

Gezin/ouders:

removed by script:

Ja.  Mijn kind heeft broertjes en/of zusjes

removed by script:

Ja.  Wij hebben gebruik gemaakt van een ander kinderdagverblijf of peuterspeelzaal

removed by script:

Ja.  Er hebben bijzondere gebeurtenissen plaatsgevonden / er is een periode geweest dat (bv. ziekte, ziekenhuisopname) er een verandering in de aandacht voor mijn kind is geweest

removed by script:

Ja.  Wij zijn relatief vaak verhuist

removed by script:

Ja.  Mijn kind spreekt thuis een taal anders dan Nederlands

removed by script:

Ja.  Mijn kind spreekt en begrijpt Nederlands

removed by script:

Ja.  Ik kan mijn kind goed verstaan

removed by script:

Ja.  Er zijn zaken die van belang zijn voor de ontwikkeling van mijn kind

Indien je gescheiden bent:

removed by script:

Ja.  Er belangrijke afspraken rondom een omgangsregeling of co-ouderschap

removed by script:

Ja.  Er is sprake van onder toezichtstelling

Naam gezinsvoogd:

Naam instantie:

Gezondheid:

removed by script:

Ja.  Er zijn bijzonderheden te vermelden over de zwangerschap en/of bevalling

removed by script:

Ja.  Er zijn bijzonderheden geweest met het leren praten

removed by script:

Ja.  Mijn kind is gezond

removed by script:

Ja.  Mijn kind heeft ziekte/allergie

removed by script:

Ja.  Er zijn bijzonderheden te vermelden over de zwangerschap en/of bevalling?

removed by script:

Ja.  Mijn kind gebruikt medicijnen

removed by script:

Ja.  Mijn kind heeft een speciaal dieet?

removed by script:

Ja.  Mijn kind heeft problemen met de oren

removed by script:

Ja.  Mijn kind heeft problemen met de ogen

removed by script:

Ja.  Mijn kind heeft last van ontwikkelingsproblematiek (ADHD, autisme, enz.)

removed by script:

Ja.  Mijn kind is onder behandeling geweest van een logopedist

removed by script:

Ja.  Is je kind onder behandeling geweest van een fysiotherapeut?

removed by script:

Ja.  Mijn kind is bekend bij jeugdzorg

Gedrag van je kind:

removed by script:

Ja.  Ik ervaar (grote) problemen bij het opvoeden van mijn kind

removed by script:

Ja.  Er zijn problemen (geweest) in het leren omgaan met andere kinderen

removed by script:

Ja.  Mijn kind speelt veel buiten

removed by script:

Ja.  Er worden in het gezin thuis veel spelletjes gedaan

removed by script:

Ja.  Er wordt regelmatig voorgelezen

Algemene voorwaarden:

Ja.  Ik heb kennis genomen en ga akkoord met de Algemene voorwaarden en Richtlijnen, welke zijn te lezen op de website van Future Kids onder het menu Inschrijven

Verzenden  Wis alle ingevoerde gegevens