Uw internetbrowser ondersteund geen JavaScript! Zet uw a.u.b. uw JavaScript ondersteuning aan! Zonder Javascript ondersteuning zal deze pagina niet naar behoren kunnen werken!

Bedankt voor uw inschrijving.

Er is iets fout gegaan tijdens het doorsturen van de gegevens en het maken van een bevestigings e-mail. Neem even contact met ons op.

Inschrijfformulier

Gegevens kind

Voornaam + voorletters:

tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Geslacht:

Jongen

Meisje

Nog onbekend

Noodnummer + Contactnaam:

Noodnummer + Contactnaam:

Noodnummer + Contactnaam:

Foto's nemen toegestaan?:
JaNee

Geboortedatum + BSN:

Nationaliteit:

Kerkelijke gezindte?:
JaNee

Ingeënt?:

Ja

Nee

Prive

Overige medische bijzonderheden:

Plaatsing kind

Gewenste startdatum:

Bijzonderheden:

Momenteel zijn er te weinig aanmeldingen voor de woensdag en de vrijdag (VSO en BSO). Momenteel is er daarom op die dagen geen BSO. Geef in het bijzonderheden veld aan als u geïnformeerd wilt worden naar de eventuele mogelijkheden

Voorschoolse opvang:

Voorschoolse opvang:van 07.30 tot 08.30

Maandag Dinsdag Donderdag

Naschoolse opvang:

Naschoolse opvang tot:Ma, di, do vanaf 15.00

Maandag
Dinsdag
Donderdag

Verlengde opvang:van 17.30 tot 18.30

Maandag Dinsdag Donderdag

1ste ouder / verzorger / contractant / vraagouder

Voornaam + voorletters:

tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Geslacht:

Man

Vrouw

Geboortedatum + BSN:

Nationaliteit:

Burgerlijke staat:

Relatie met kind:

Telefoon thuis:

Telefoon mobiel:

Telefoon werk:

E-mailadres:

Straat + huisnummer + toevoeging:

Postcode + plaats:

Mag uw mailadres gedeeld worden met de oudercommissie:
JaNee

2de ouder / verzorger / vraagouder

Voornaam + voorletters:

tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Geslacht:

Man

Vrouw

Geboortedatum + BSN:

Nationaliteit:

Burgerlijke staat:

Relatie met kind:

Telefoon thuis:

Telefoon mobiel:

Telefoon werk:

E-mailadres:

Straat + huisnummer + toevoeging:

Postcode + plaats:

Mag uw mailadres gedeeld worden met de oudercommissie:
JaNee

Algemeen

Identiteit:

Ik verklaar / wij verklaren kennis genomen te hebben van de identiteit van kinderopvang De Benjamin, en deze volledig te onderschrijven.

Aldus naar waarheid ingevuld:
Ja

De gegevens worden verzonden De controle kan soms even duren. Een moment a.u.b.