Uw internetbrowser ondersteund geen JavaScript! Zet uw a.u.b. uw JavaScript ondersteuning aan! Zonder Javascript ondersteuning zal deze pagina niet naar behoren kunnen werken!

Bedankt voor uw inschrijving.

Er is iets fout gegaan tijdens het doorsturen van de gegevens en het maken van een bevestigings e-mail. Neem even contact met ons op.

Inschrijfformulier

Gegevens kind

Voornaam + voorletters:

tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Geslacht:

Jongen

Meisje

Nog onbekend

Geboortedatum + BSN:

Rijksvaccinatieprogramma?:
JaNee

Allergieën?:
JaNee

Medicijnen?:
JaNee

Dieet?:
JaNee

Overige medische bijzonderheden:

Noodnummer + Contactnaam:

Plaatsing kind

Soort opvang:

Vestiging:

Gewenste startdatum:

Bijzonderheden:

Staat u open voor opvang op een andere locatie wanneer er op de gekozen locatie geen plek is?

Flexibel in locatie:

Leeftijd:

Van 0 tot 4 jaar!

Hele dag:van 7.30 tot 18.30

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Leeftijd:

Van 4 tot 12 jaar!

Basisschool:

Doorstromer dagopvang:
JaNee

Naschoolse opvang:van eindtijd school tot 18.30

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1ste ouder / verzorger / contractant

Voornaam + voorletters:

tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Geslacht:

Man

Vrouw

Geboortedatum + BSN:

Burgerlijke staat:

Relatie met kind:

Telefoon thuis:

Telefoon mobiel:

Telefoon werk:

E-mailadres:

Straat + huisnummer + toevoeging:

Postcode + plaats:

Betalende verzorger:
JaNee

2de ouder / verzorger

Voornaam + voorletters:

tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Geslacht:

Man

Vrouw

Geboortedatum + BSN:

Burgerlijke staat:

Relatie met kind:

Telefoon thuis:

Telefoon mobiel:

Telefoon werk:

E-mailadres:

Straat + huisnummer + toevoeging:

Postcode + plaats:

Betalende verzorger:
JaNee

Algemeen

Algemene voorwaarden:

Wij gaan er van uit dat u bekend bent met de algemene voorwaarden van de Levantjes Kinderopvang, te vinden op onze website..

Privacyverklaring:

Wij gaan er van uit dat u bekend bent met het privacyreglement van de Levantjes Kinderopvang, te vinden op onze website.. Bovenstaande gegevens worden gebruikt/vastgelegd om uw kind te plaatsen op de wachtlijst.
Uw gegevens worden niet voor andere doeleinden gebruikt!

Akkoord algemene voorwaarden:

Ja. Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ik ga akkoord!

Akkoord privacyverklaring:

Ja. Ik heb de privacy verklaring gelezen en ik ga akkoord!

De gegevens worden verzonden De controle kan soms even duren. Een moment a.u.b.