Inschrijfformulier

Gegevens kind

Voornaam + voorletters:

tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Geslacht:

Jongen

Meisje

Nog onbekend

Noodnummer + Contactnaam:

Noodnummer + Contactnaam:

Noodnummer + Contactnaam:

Foto's nemen toegestaan?:
JaNee

Geboortedatum + BSN:

Nationaliteit:

Ingeënt?:
JaNee

Huisarts:

Tandarts:

Allergieën?:
JaNee

Dieet?:
JaNee

Plaatsing kind

Soort opvang:

Vestiging:

Gewenste startdatum:

Bijzonderheden:

Leeftijd:
de minimale leeftijd is 0 jaar!
de maximale leeftijd is 4 jaar!

Ochtend 7.30 tot 13.00:

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Middag 13.00 tot 18.00:

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Leeftijd:

Groep:

Ochtend 8.00 tot 12.30:

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Middag 12.30 tot 15.30:

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Basisschool:

Leeftijd:
de minimale leeftijd is 4 jaar!
de maximale leeftijd is 12 jaar!

's Middags van 15.15 tot 18.15:

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Schoolvakantie van 7.30 tot 18.00:

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1ste ouder / verzorger / contractant

Voornaam + voorletters:

tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Geslacht:

Man

Vrouw

Geboortedatum + BSN:

Telefoon thuis:

Telefoon mobiel:

Telefoon werk:

E-mailadres:

Straat + huisnummer + toevoeging:

Postcode + plaats:

Opleidingsnivo:

Naam van de opleiding:

Plaats van de opleiding:

Diploma behaald + Jaar:
JaNee

Wat is uw beroep?:

Werkt u in dienstbetrekking?:
JaNee

Heeft u een eigen bedrijf?:
JaNee

Bent u een student?:
JaNee

Ontvangt u studiefinanciering?:
JaNee

Volgt u een re-integratietraject?:
JaNee

Volgt u een inburgeringscursus?:
JaNee

Ontvangt u een uitkering?:
JaNee

Zo ja,welke(bijv. bijstandsuitkering, WW, WAO)?:

Zo ja, wat is de ingangsdatum van de uitkering?:

2de ouder / verzorger

Voornaam + voorletters:

tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Geslacht:

Man

Vrouw

Geboortedatum + BSN:

Telefoon thuis:

Telefoon mobiel:

Telefoon werk:

E-mailadres:

Straat + huisnummer + toevoeging:

Postcode + plaats:

Opleidingsnivo:

Naam van de opleiding:

Plaats van de opleiding:

Diploma behaald + Jaar:
JaNee

Wat is uw beroep?:

Werkt u in dienstbetrekking?:
JaNee

Heeft u een eigen bedrijf?:
JaNee

Bent u een student?:
JaNee

Ontvangt u studiefinanciering?:
JaNee

Volgt u een re-integratietraject?:
JaNee

Volgt u een inburgeringscursus?:
JaNee

Ontvangt u een uitkering?:
JaNee

Zo ja,welke(bijv. bijstandsuitkering, WW, WAO)?:

Zo ja, wat is de ingangsdatum van de uitkering?:

Algemeen

Algemene voorwaarden:
Download hier de algemene voorwaarden

Akkoord?:
Ja

De gegevens zijn verzonden De controle kan soms even duren. Een moment a.u.b.