Uw internetbrowser ondersteund geen JavaScript! Zet uw a.u.b. uw JavaScript ondersteuning aan! Zonder Javascript ondersteuning zal deze pagina niet naar behoren kunnen werken!
Bedankt voor uw inschrijving.
Er is iets fout gegaan tijdens het doorsturen van de gegevens en het maken van een bevestigings e-mail. Neem even contact met ons op.
Wilt u nog een inschrijving doen?
Inschrijfformulier Sam en Kids
Gegevens kind
Voornaam
+ voorletters
:
tussenvoegsel(s) + Achternaam
:
Geslacht:
Jongen
Meisje
Nog onbekend
Noodnummer
+ Contactnaam
:
Noodnummer + Contactnaam:
Noodnummer + Contactnaam:
Foto's nemen toegestaan?
:
Ja
Nee
Geboortedatum
+ BSN
:
Nationaliteit
:
Kies een nationaliteit
Afghaanse
Amerikaanse
Armeense
Belgische
Bosnische
Bulgaarse
Canadese
Chileense
Chinese
Congolees
Costaricaanse
Cubaanse
Deense
Duitse
Egyptische
Engelse
Eritrese
Ethiopische
Franse
Hongaarse
Ierse
Indiase
Indonesische
Iraakse
Israëlische
Italiaanse
Japanse
Kenyaanse
Kroatische
Liberiaanse
Marokkaanse
Nederlandse
Oegandese
Oekraïense
Pakistaanse
Panamese
Peruaanse
Poolse
Portugese
Roemeense
Somalische
Spaans
Sri Lankaanse
Staatloos
Surinaamse
Syrische
Thaise
Tsjechische
Turkse
Vietnamese
Zuid-Afrikaanse
Zweedse
Anders...
Ingeënt?
:
Ja
Nee
Huisarts
:
Kies een huisarts
Anders...
Plaatsing kind
Soort opvang
:
Kies het soort opvang..
Dagopvang
Peuteropvang
Buitenschoolse opvang
Vestiging
:
Sam en Kids
Egoliplein
Geerdinkhof
Gewenste startdatum
:
Bijzonderheden:
Leeftijd:
van 0 tot 4 jaar
Ochtend 7.00 tot 13.00:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Middag 13.00 tot 19.00:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Leeftijd:
van 0 tot 4 jaar
Ochtend 7.00 tot 13.00:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Middag 13.00 tot 19.00:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
1ste ouder / verzorger / contractant
Voornaam
+ voorletters
:
tussenvoegsel(s) + Achternaam
:
Geslacht
:
Man
Vrouw
Geboortedatum
+ BSN
:
Nationaliteit
:
Kies een nationaliteit
Afghaanse
Amerikaanse
Armeense
Belgische
Bosnische
Bulgaarse
Canadese
Chileense
Chinese
Congolees
Costaricaanse
Cubaanse
Deense
Duitse
Egyptische
Engelse
Eritrese
Ethiopische
Franse
Hongaarse
Ierse
Indiase
Indonesische
Iraakse
Israëlische
Italiaanse
Japanse
Kenyaanse
Kroatische
Liberiaanse
Marokkaanse
Nederlandse
Oegandese
Oekraïense
Pakistaanse
Panamese
Peruaanse
Poolse
Portugese
Roemeense
Somalische
Spaans
Sri Lankaanse
Staatloos
Surinaamse
Syrische
Thaise
Tsjechische
Turkse
Vietnamese
Zuid-Afrikaanse
Zweedse
Anders...
Burgerlijke staat
:
Kies burgerlijke staat
Alleenstaand
Gehuwd
Geregistreerd Partnerschap
Gescheiden
Ongehuwd
Samenwonend
Weduwe/weduwnaar
Relatie met kind
:
Kies een relatie
Broer
Buurman
Buurvrouw
Moeder
Neef
Nicht
Oma
Oom
Opa
Pleegmoeder
Pleegvader
Stiefbroer
Stiefmoeder
Stiefvader
Stiefzus
Tante
Vader
Vriend
Vriendin
Zus
Anders...
Telefoon thuis:
Telefoon mobiel
:
Telefoon werk:
E-mailadres
:
Straat
+ huisnummer
+ toevoeging:
Postcode
+ plaats
:
Onderstaande vragen zijn in verband met de mogelijke deelname aan een VVE-project:
Opleidingsniveau
:
Kies een opleidingsniveau
Basisschool
Geen opleiding
HBO
LBO
MBO
Onbekend
Universiteit
Anders...
Naam van de opleiding
:
Plaats van de opleiding
:
Diploma behaald
+ Jaar
:
Ja
Nee
Wat is uw beroep?
:
Werkt u in dienstbetrekking?
:
Ja
Nee
Heeft u een eigen bedrijf?
:
Ja
Nee
Bent u een student?
:
Ja
Nee
Ontvangt u studiefinanciering?
:
Ja
Nee
Volgt u een re-integratietraject?
:
Ja
Nee
Volgt u een inburgeringscursus?
:
Ja
Nee
Ontvangt u een uitkering?
:
Ja
Nee
Zo ja,welke?:
(bijv. bijstandsuitkering, WW, WAO)
Zo ja, wat is de ingangsdatum van de uitkering?:
2de ouder / verzorger
Voornaam + voorletters:
tussenvoegsel(s) + Achternaam:
Geslacht:
Man
Vrouw
Geboortedatum
+ BSN
:
Nationaliteit:
Kies een nationaliteit
Afghaanse
Amerikaanse
Armeense
Belgische
Bosnische
Bulgaarse
Canadese
Chileense
Chinese
Congolees
Costaricaanse
Cubaanse
Deense
Duitse
Egyptische
Engelse
Eritrese
Ethiopische
Franse
Hongaarse
Ierse
Indiase
Indonesische
Iraakse
Israëlische
Italiaanse
Japanse
Kenyaanse
Kroatische
Liberiaanse
Marokkaanse
Nederlandse
Oegandese
Oekraïense
Pakistaanse
Panamese
Peruaanse
Poolse
Portugese
Roemeense
Somalische
Spaans
Sri Lankaanse
Staatloos
Surinaamse
Syrische
Thaise
Tsjechische
Turkse
Vietnamese
Zuid-Afrikaanse
Zweedse
Anders...
Burgerlijke staat:
Kies burgerlijke staat
Alleenstaand
Gehuwd
Geregistreerd Partnerschap
Gescheiden
Ongehuwd
Samenwonend
Weduwe/weduwnaar
Relatie met kind
:
Kies een relatie
Broer
Buurman
Buurvrouw
Moeder
Neef
Nicht
Oma
Oom
Opa
Pleegmoeder
Pleegvader
Stiefbroer
Stiefmoeder
Stiefvader
Stiefzus
Tante
Vader
Vriend
Vriendin
Zus
Anders...
Telefoon thuis:
Telefoon mobiel:
Telefoon werk:
E-mailadres:
Straat + huisnummer + toevoeging:
Postcode + plaats:
Onderstaande vragen zijn in verband met de mogelijke deelname aan een VVE-project:
Opleidingsniveau
:
Kies een opleidingsniveau
Basisschool
Geen opleiding
HBO
LBO
MBO
Onbekend
Universiteit
Anders...
Naam van de opleiding:
Plaats van de opleiding
:
Diploma behaald + Jaar
:
Ja
Nee
Wat is uw beroep?:
Werkt u in dienstbetrekking?:
Ja
Nee
Heeft u een eigen bedrijf?:
Ja
Nee
Bent u een student?:
Ja
Nee
Ontvangt u studiefinanciering?:
Ja
Nee
Volgt u een re-integratietraject?:
Ja
Nee
Volgt u een inburgeringscursus?:
Ja
Nee
Ontvangt u een uitkering?:
Ja
Nee
Zo ja,welke?:
(bijv. bijstandsuitkering, WW, WAO)
Zo ja, wat is de ingangsdatum van de uitkering?:
Kopieer adresgegevens
Wis gegevens 2e ouder/verzorger
Algemeen
Akkoord?
:
Ja
Verzenden
De gegevens worden verzonden
De controle kan soms even duren. Een moment a.u.b.
Wis alle ingevoerde gegevens