Uw internetbrowser ondersteund geen JavaScript! Zet uw a.u.b. uw JavaScript ondersteuning aan! Zonder Javascript ondersteuning zal deze pagina niet naar behoren kunnen werken!
Bedankt voor uw inschrijving.
Er is iets fout gegaan tijdens het doorsturen van de gegevens en het maken van een bevestigings e-mail. Neem even contact met ons op.
Wilt u nog een inschrijving doen?
Inschrijfformulier
Gegevens kind
Voornaam
+ voorletters
:
tussenvoegsel(s) + Achternaam
:
Geslacht:
Jongen
Meisje
Nog onbekend
Noodnummer
+ Contactnaam
:
Noodnummer + Contactnaam:
Noodnummer + Contactnaam:
Foto's nemen toegestaan?
:
Ja
Nee
Geboortedatum
+ BSN
:
Nationaliteit
:
Kies een nationaliteit
Afghaanse
Amerikaanse
Armeense
Belgische
Bosnische
Bulgaarse
Canadese
Chileense
Chinese
Congolees
Costaricaanse
Cubaanse
Deense
Duitse
Egyptische
Engelse
Eritrese
Ethiopische
Franse
Hongaarse
Ierse
Indiase
Indonesische
Iraakse
Israëlische
Italiaanse
Japanse
Kenyaanse
Kroatische
Liberiaanse
Marokkaanse
Nederlandse
Oegandese
Oekraïense
Pakistaanse
Panamese
Peruaanse
Poolse
Portugese
Roemeense
Somalische
Spaans
Sri Lankaanse
Staatloos
Surinaamse
Syrische
Thaise
Tsjechische
Turkse
Vietnamese
Zuid-Afrikaanse
Zweedse
Anders...
Ingeënt?
:
Ja
Nee
Huisarts
:
Kies een huisarts
A van Haren, Huisartenspraktijk Zoggel, Uden
Beltman, Medipark Uden, Uden
Berkelaar, 5386AN
Berkelaar, 5386AN
Biggelaar & Thiemstra Biggelaar & Thiemstra, 5462CS
Biggelaar & Thiemstra Biggelaar & Thiemstra, 5462CS
Busch Gaffert Busch Gaffert, Uden
Christine de Boer - Schut, UDEN
Cornelissen, Huisartsenpraktijk Bakel, Bakel
De Morgen De Morgen, De Morgen, Uden
De Vrij en Kesselaer, Huisartsenpraktijkd de Vrij Kesselaer, Heeswijk Dinther
Dr Eupen, Uden
Dr. van de Laar, Medipark Uden, Uden
Dr. Gest Gest, Dr Gest, Mill
Graat, Huisartsenpraktijk Zoggel, Uden
HAP Hoenderbos, Uden
Heer Verbruggen, Gemert
Hermans, Huisarsenpraktijk Ussen, Oss
Heuvel, Medipark, Uden
Heuvel/Smit, Veghel
Hoevense Veld, Hoevense Veld, UDEN
Huisarts Bouma, Veghel
Huisartsen Uden, Huisartsen Uden, Uden
Huisartsenpraktijk Erp Huisarstenpraktijk Erp, Erp
Huisartsenpraktijk Medipark praktijk Moorthaemer, Uden
Huisartsenpraktijk de Mor, Huisartsenpraktijk de Morgen, Uden
Israël en van Veen de Jo Israël en van Veen de Jon, Uden
J Gondrie, Medisch Centrum Middenpeel, Elsendorp
Klein Breteler, Mill
Kuipers en Zandstra, 5402ZG
Maes, 5427 A
Medipark Vonk/ vd Heuvel/Eupen, Uden
Medisch Huis Veghel Medisch Huis Veghel, Veghel
Medisch Huis Veghel Medisch huis Veghel, VEGHEL
PH Poucki, 5461EH
Poucki, 5461EH
Praktijk Hoevenseveld Roosendaal, Hoevense Veld, Uden
Praktijk Medipark Oonincx/Teunissen, Uden
Praktijk Medipark Tiel, Uden
Praktijk Medipark Zegers/Beltman, Uden
Praktijk Persoon/van Veen Persoon/van Veen/Israel, Uden
Praktijk de Boer de Boer, Uden
Streppel/zwartjes/Alebeek Huisartsenpraktijk de Bun, Huisartsenpraktijk de Bunders, Veghel
Troost, Huisartsenpraktijk Volkel, Volkel
Verbraeken, Helmond
Versteeg/Koenders, Veghel
Volkel Volkel, Volkel, Volkel
Voorsluys, Huisartsenpraktijk Voorsluys B.V., UDEN
W de Jager, 5831BB
Zandstra, Zoggel, Uden
Zegers, Medipark, Uden
huisartsenpraktijk Boekel Aerts/Maas/Weber, BOEKEL
huisartsenpraktijk Erp Maassen, 5469VX
praktijk Hazenveld/Bolmer Bolmers Hazenveld, Fonkelzorg, Uden
praktijk Litjens Litjens, Uden
praktijk Medipark Beelen, Uden
praktijk Medipark Dings, Uden
praktijk Medipark Kingsma, Uden
praktijk Medipark Moorsel, Uden
praktijk Medipark Vonk/ vd Heuvel/Eupen, Uden
praktijk Vlooswijk Vlooswijk, Uden
Anders...
Plaatsing kind
Soort opvang
:
Kies het soort opvang
Dagopvang
Buitenschoolseopvang
Vestiging
:
Kies een vestiging
De Wijde Wereld Noodopvang
Vindingrijk Noodopvang
Raam noodopvang
De Palster noodopvang
Reeds opvang?
:
Ja
Nee
Gewenste startdatum
:
Bijzonderheden:
Leeftijd:
van 0 tot 4 jaar!
Minimale afname:
Minimaal 1 hele dag per week
Ochtend 7:00 - 08:30:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Ochtend 8:30 - 13:00:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Middag 13:00 - 17:00:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Middag 17:00 - 18.00:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Leeftijd:
van 4 tot 12 jaar!
Basisschool
:
Kies een basisschool
Aventurijn
De Sterrenkijker
De Vlieger
De Vlonder
De Wijde Wereld
Kindplein 't Centrum
Marimba
OBS de Klimboom
Tandem
Zevenster
t Mulderke
Anders...
Ochtend 07:00 - 08:30:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Ochtend 8:30 - 13:00:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Middag 13:00 - 17:00:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Middag 17:00 - 18:00:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
1ste ouder / verzorger / contractant / vraagouder
Voornaam
+ voorletters
:
tussenvoegsel(s) + Achternaam
:
Geslacht
:
Man
Vrouw
Geboortedatum
+ BSN
:
Wat is uw beroep?
:
Nationaliteit
:
Kies een nationaliteit
Afghaanse
Amerikaanse
Armeense
Belgische
Bosnische
Bulgaarse
Canadese
Chileense
Chinese
Congolees
Costaricaanse
Cubaanse
Deense
Duitse
Egyptische
Engelse
Eritrese
Ethiopische
Franse
Hongaarse
Ierse
Indiase
Indonesische
Iraakse
Israëlische
Italiaanse
Japanse
Kenyaanse
Kroatische
Liberiaanse
Marokkaanse
Nederlandse
Oegandese
Oekraïense
Pakistaanse
Panamese
Peruaanse
Poolse
Portugese
Roemeense
Somalische
Spaans
Sri Lankaanse
Staatloos
Surinaamse
Syrische
Thaise
Tsjechische
Turkse
Vietnamese
Zuid-Afrikaanse
Zweedse
Anders...
Burgerlijke staat
:
Kies burgerlijke staat
Alleenstaand
Gehuwd
Geregistreerd Partnerschap
Gescheiden
Ongehuwd
Samenwonend
Weduwe/weduwnaar
Relatie met kind
:
Kies een relatie
Broer
Buurman
Buurvrouw
Moeder
Neef
Nicht
Oma
Oom
Opa
Pleegmoeder
Pleegvader
Stiefbroer
Stiefmoeder
Stiefvader
Stiefzus
Tante
Vader
Voogd
Vriend
Vriendin
Zus
Anders...
Telefoon thuis:
Telefoon mobiel
:
Telefoon werk:
E-mailadres
:
Straat
+ huisnummer
+ toevoeging:
Postcode
+ plaats
:
2de ouder / verzorger / vraagouder
Voornaam + voorletters:
tussenvoegsel(s) + Achternaam:
Geslacht:
Man
Vrouw
Geboortedatum
+ BSN
:
Wat is uw beroep?:
Nationaliteit:
Kies een nationaliteit
Afghaanse
Amerikaanse
Armeense
Belgische
Bosnische
Bulgaarse
Canadese
Chileense
Chinese
Congolees
Costaricaanse
Cubaanse
Deense
Duitse
Egyptische
Engelse
Eritrese
Ethiopische
Franse
Hongaarse
Ierse
Indiase
Indonesische
Iraakse
Israëlische
Italiaanse
Japanse
Kenyaanse
Kroatische
Liberiaanse
Marokkaanse
Nederlandse
Oegandese
Oekraïense
Pakistaanse
Panamese
Peruaanse
Poolse
Portugese
Roemeense
Somalische
Spaans
Sri Lankaanse
Staatloos
Surinaamse
Syrische
Thaise
Tsjechische
Turkse
Vietnamese
Zuid-Afrikaanse
Zweedse
Anders...
Burgerlijke staat:
Kies burgerlijke staat
Alleenstaand
Gehuwd
Geregistreerd Partnerschap
Gescheiden
Ongehuwd
Samenwonend
Weduwe/weduwnaar
Relatie met kind
:
Kies een relatie
Broer
Buurman
Buurvrouw
Moeder
Neef
Nicht
Oma
Oom
Opa
Pleegmoeder
Pleegvader
Stiefbroer
Stiefmoeder
Stiefvader
Stiefzus
Tante
Vader
Voogd
Vriend
Vriendin
Zus
Anders...
Telefoon thuis:
Telefoon mobiel:
Telefoon werk:
E-mailadres:
Straat + huisnummer + toevoeging:
Postcode + plaats:
Kopieer adresgegevens
Wis gegevens 2e ouder/verzorger
Algemeen
Akkoord?
:
Ja
Verzenden
De gegevens worden verzonden
De controle kan soms even duren. Een moment a.u.b.
Wis alle ingevoerde gegevens