Uw internetbrowser ondersteund geen JavaScript! Zet uw a.u.b. uw JavaScript ondersteuning aan! Zonder Javascript ondersteuning zal deze pagina niet naar behoren kunnen werken!

Bedankt voor uw inschrijving.

Er is iets fout gegaan tijdens het doorsturen van de gegevens en het maken van een bevestigings e-mail. Neem even contact met ons op.

Inschrijfformulier

Gegevens kind

Voornaam + voorletters:

tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Geslacht:

Jongen

Meisje

Nog onbekend

Noodnummer + Contactnaam:

Noodnummer + Contactnaam:

Noodnummer + Contactnaam:

Geboortedatum:

BSN:

Nationaliteit:

Ingeënt?:
JaNee

Huisarts:

Plaatsing kind

Soort opvang:

Vestiging:

Gewenste startdatum:

Bijzonderheden:

Leeftijd:

van 27 maanden tot en met 4 jaar!

Recht op kinderopvangtoeslag:
JaNeeOnbekend

Ochtend:van 8:30 tot 12:00

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Ochtend:van 8:00 tot 12:00

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1ste ouder / verzorger / contractant / vraagouder

Voornaam + voorletters:

tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Geslacht:

Man

Vrouw

Geboortedatum + BSN:

Nationaliteit:

Burgerlijke staat:

Relatie met kind:

Telefoon thuis:

Telefoon mobiel:

Telefoon werk:

E-mailadres:

Straat + huisnummer + toevoeging:

Postcode + plaats:

2de ouder / verzorger / vraagouder

Voornaam + voorletters:

tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Geslacht:

Man

Vrouw

Geboortedatum + BSN:

Nationaliteit:

Burgerlijke staat:

Relatie met kind:

Telefoon thuis:

Telefoon mobiel:

Telefoon werk:

E-mailadres:

Straat + huisnummer + toevoeging:

Postcode + plaats:

Algemeen

Akkoord algemene voorwaarden:

Ja. Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ik ga akkoord!

Akkoord privacyverklaring:

Ja. Ik heb de privacy verklaring gelezen en ik ga akkoord!
Bovenstaande gegevens worden gebruikt/vastgelegd om uw kind te plaatsen op de wachtlijst.
Uw gegevens worden niet voor andere doeleinden gebruikt!

De gegevens worden verzonden De controle kan soms even duren. Een moment a.u.b.