Uw internetbrowser ondersteund geen JavaScript! Zet uw a.u.b. uw JavaScript ondersteuning aan! Zonder Javascript ondersteuning zal deze pagina niet naar behoren kunnen werken!

Bedankt voor uw inschrijving.

Er is iets fout gegaan tijdens het doorsturen van de gegevens en het maken van een bevestigings e-mail. Neem even contact met ons op.

Gegevens kind

Voornaam + voorletters:

tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Geslacht:

Jongen

Meisje

Onbekend

Geboortedatum + BSN:

Nationaliteit:

Andere talen?:
JaNee

Huisarts:

Ingeënt?:
JaNee

Noodnummer + Contactnaam:

Noodnummer + Contactnaam:

Noodnummer + Contactnaam:

Foto's voor extern gebruik?:Krant/Website/Facebook
JaNee

Foto's voor intern gebruik?:Scholing/Klasbord
JaNee

Plaatsing kind

Kinderopvangtoeslag?:
JaNee

VVE indicatie:
JaNee

Vestiging:

Gewenste startdatum:

Voorkeur dagdelen en overige opmerkingen:

1ste ouder / verzorger / contractant

Voornaam + voorletters:

tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Geslacht:

Man

Vrouw

Geboortedatum + BSN:

Nationaliteit:

Burgerlijke staat:

Relatie met kind:

Telefoon thuis:

Telefoon mobiel:

Telefoon werk:

E-mailadres:

Straat + huisnummer + toevoeging:

Postcode + plaats:

Opleidingsniveau:

Naam van de opleiding:

Plaats van de opleiding:

Diploma behaald:
JaNee

Wat is uw beroep?:

2de ouder / verzorger

Voornaam + voorletters:

tussenvoegsel(s) + Achternaam:

Geslacht:

Man

Vrouw

Geboortedatum + BSN:

Nationaliteit:

Burgerlijke staat:

Relatie met kind:

Telefoon thuis:

Telefoon mobiel:

Telefoon werk:

E-mailadres:

Straat + huisnummer + toevoeging:

Postcode + plaats:

Opleidingsniveau:

Naam van de opleiding:

Plaats van de opleiding:

Diploma behaald:
JaNee

Wat is uw beroep?:

Algemeen

Algemene voorwaarden:

Op deze overeenkomst zijn de Algemene Voorwaarden van Stichting Peutereiland van toepassing.

Akkoord?:
Ja

De gegevens worden verzonden De controle kan soms even duren. Een moment a.u.b.