Uw internetbrowser ondersteund geen JavaScript! Zet uw a.u.b. uw JavaScript ondersteuning aan! Zonder Javascript ondersteuning zal deze pagina niet naar behoren kunnen werken!
Bedankt voor uw inschrijving.
Er is iets fout gegaan tijdens het doorsturen van de gegevens en het maken van een bevestigings e-mail. Neem even contact met ons op.
Wilt u nog een inschrijving doen?
Inschrijfformulier
Fryske ynskriuwformulier:
Gegevens kind
Voornaam
+ voorletters
:
tussenvoegsel(s) + Achternaam
:
Geslacht:
Jongen
Meisje
Nog onbekend
Noodnummer
+ Contactnaam
:
Noodnummer + Contactnaam:
Noodnummer + Contactnaam:
Foto's nemen toegestaan?
:
Ja
Nee
Geboortedatum
+ BSN
:
Nationaliteit
:
Kies een nationaliteit
Nederlandse
Amerikaanse
Armeense
Belgische
Bosnische
Bulgaarse
Canadese
Chileense
Chinese
Congolees
Costaricaanse
Cubaanse
Deense
Duitse
Egyptische
Engelse
Eritrese
Ethiopische
Franse
Hongaarse
Ierse
Indiase
Indonesische
Iraakse
Israëlische
Italiaanse
Japanse
Kenyaanse
Kroatische
Liberiaanse
Marokkaanse
Oegandese
Oekraiense
Pakistaanse
Panamese
Peruaanse
Poolse
Portugese
Somalische
Spaans
Sri Lankaanse
Staatloos
Surinaamse
Syrische
Thaise
Tsjechische
Turkse
Vietnamese
Zweedse
Anders
Ingeënt?
:
Ja
Nee
Huisarts
:
Kies een huisarts
DR Bergevoet, Kollum
De Wilgen Veenwouden De Wilgen Veenwouden, De Wilgen Veenwouden , Veenwouden
Dr de Waard, Kollum
Goudsmid, Kootstertille
Grotenhuis Donkerbroek, Donkerbroek
Huisartsenpraktijk Droge, Huisartsenpraktijk Drogeham Prins en Poos , Drogeham
Huisartsenpraktijk Dokkum Dr. Franck, Dokkum
Huisartsenpraktijk Groenk vd Steen, Buitenpost
Huisartsenpraktijk t Bynt It Bynt, 9298rc
Kok, Kok, Buitenpost
M.E. Wiersma, 9271va
Vitali Kotcherguine Vitali Kotcherguine, Vitali Kotcherguine, Ternaard
W. Douma, 9291BZ
Woudstra, Twijzel
huisartsenpraktijk De Westereen, De Westereen
huisartsenpraktijk Dokkum huisartsenpraktijk Dokkum, Huisartsenpraktijk Dokkum, Dokkum
van Glastra Loon, Anjum
van der Meulen, Twijzel
vd Ven, van der Ven , Buitenpost
Anders...
Tandarts
:
Kies een tandarts
Altenburg, Altenburg Leeuwarden, Leeuwarden
Berkhof, Berkhof, Veenwouden
De Westereen, Tandartspraktijk De Westereen, De westereen
Herbig, Tandartspraktijk Herbig, Metslawier
Hibma, Hibma, Kollum
Huijser, Dr. Huijser, Burgum
Jaap Boersma, Boersma De Westereen, De westereen
Lemel, Lemel, Burgum
Marska, Tandartsenpraktijk de Woudvaart, Dokkum
Mondzorg Surhuisterveen, Mondzorg Surhuisterveen, Surhuisterveen
Mulder, Mulder Buitenpost , Buitenpost
Puur Mondzorg Dokkum, Puur Mondzorg Dokkum
Ria vd Meer, Tandartspraktijk, Surhuisterveen
Tandarts praktijk Dental Clinics, Tandarts praktijk Dental Clinics , Hardegarijp
Tandartspraktijk Burgum, Tandartspraktijk Burgum, Burgum
Tjin-A-Koen, Kollumerzwaag
Trynwalden, Tandartspraktijk Trynwalden , Giekerk
Ubbink & Partners, Ubbink & Partners, Dokkum
Velema, Tandartspraktijk L. Velema, Dokkum
Venekamp Kollum, Kollum
W van Norden, Tandartspraktijk van Norden, Zuidhorn
vd Wal, Tandartspraktijk R T vd Wal, Dokkum
vd Wal, vd Wal Buitenpost , Buitenpost
Anders...
Plaatsing kind
Soort opvang
:
Kies het soort opvang
Dagopvang
Buitenschoolse opvang
Kies een vestiging
BSO Bengels
Dondersteen
Gewenste startdatum
:
Bijzonderheden:
Heeft u al een rondleiding gehad?
:
Ja
Nee
Leeftijd:
van 0 tot en met 4 jaar!
Kind mag in het lutjepotje / buiten slapen?
:
Ja
Nee
Nvt
Hele dag:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Ochtend:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Middag:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Leeftijd:
van 2 tot en met 4 jaar!
VVE indicatie
:
Ja
Nee
Ochtend:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Middag:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Basisschool
:
Kies een basisschool
1. De Stapstien
CBS `t Pompebled
CBS de Bining
CBS de Tarissing
De Boustien
Kindcentrum Kollum Koningin Juliana
t Mienskip
Anders...
Ochtend:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Middag:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Vakantie opvang
:
Ja
Nee
Vakantieopvang hele dag:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Vakantieopvang ochtend:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Vakantieopvang middag:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
1ste ouder / verzorger / contractant / vraagouder
Voornaam
+ voorletters
:
tussenvoegsel(s) + Achternaam
:
Geslacht
:
Man
Vrouw
Geboortedatum
+ BSN
:
Nationaliteit
:
Kies een nationaliteit
Nederlandse
Amerikaanse
Armeense
Belgische
Bosnische
Bulgaarse
Canadese
Chileense
Chinese
Congolees
Costaricaanse
Cubaanse
Deense
Duitse
Egyptische
Engelse
Eritrese
Ethiopische
Franse
Hongaarse
Ierse
Indiase
Indonesische
Iraakse
Israëlische
Italiaanse
Japanse
Kenyaanse
Kroatische
Liberiaanse
Marokkaanse
Oegandese
Oekraïense
Pakistaanse
Panamese
Peruaanse
Poolse
Portugese
Somalische
Spaans
Sri Lankaanse
Staatloos
Surinaamse
Syrische
Thaise
Tsjechische
Turkse
Vietnamese
Zweedse
Anders...
Burgerlijke staat
:
Kies burgerlijke staat
Alleenstaand
Gehuwd
Geregistreerd Partnerschap
Gescheiden
Ongehuwd
Samenwonend
Weduwe/weduwnaar
Relatie met kind
:
Kies een relatie
Broer
Buurman
Buurvrouw
Moeder
Neef
Nicht
Oma
Oom
Opa
Pleegmoeder
Pleegvader
Stiefbroer
Stiefmoeder
Stiefvader
Stiefzus
Tante
Vader
Voogd
Vriend
Vriendin
Zus
Anders...
Telefoon thuis:
Telefoon mobiel
:
Telefoon werk:
E-mailadres
:
Straat
+ huisnummer
+ toevoeging:
Postcode
+ plaats
:
Wat is uw beroep?
:
Onderstaande vragen zijn in verband met de mogelijke deelname aan een VVE-traject:
Opleidingsniveau
:
Kies een opleidingsniveau
Basisschool
Geen opleiding
HBO
LBO
MBO
Onbekend
Universiteit
Anders...
Naam van de opleiding
:
Plaats van de opleiding
:
Diploma behaald
+ Jaar
:
Ja
Nee
Werkt u in dienstbetrekking?
:
Ja
Nee
Heeft u een eigen bedrijf?
:
Ja
Nee
Bent u een student?
:
Ja
Nee
Ontvangt u studiefinanciering?
:
Ja
Nee
Volgt u een re-integratietraject?
:
Ja
Nee
Volgt u een inburgeringscursus?
:
Ja
Nee
Ontvangt u een uitkering?
:
Ja
Nee
Zo ja,welke?:
(bijv. bijstandsuitkering, WW, WAO)
Zo ja, wat is de ingangsdatum van de uitkering?:
2de ouder / verzorger / vraagouder
Voornaam + voorletters:
tussenvoegsel(s) + Achternaam:
Geslacht:
Man
Vrouw
Geboortedatum
+ BSN
:
Nationaliteit:
Kies een nationaliteit
Nederlandse
Amerikaanse
Armeense
Belgische
Bosnische
Bulgaarse
Canadese
Chileense
Chinese
Congolees
Costaricaanse
Cubaanse
Deense
Duitse
Egyptische
Engelse
Eritrese
Ethiopische
Franse
Hongaarse
Ierse
Indiase
Indonesische
Iraakse
Israëlische
Italiaanse
Japanse
Kenyaanse
Kroatische
Liberiaanse
Marokkaanse
Oegandese
Oekraïense
Pakistaanse
Panamese
Peruaanse
Poolse
Portugese
Somalische
Spaans
Sri Lankaanse
Staatloos
Surinaamse
Syrische
Thaise
Tsjechische
Turkse
Vietnamese
Zweedse
Anders...
Burgerlijke staat:
Kies burgerlijke staat
Alleenstaand
Gehuwd
Geregistreerd Partnerschap
Gescheiden
Ongehuwd
Samenwonend
Weduwe/weduwnaar
Relatie met kind
:
Kies een relatie
Broer
Buurman
Buurvrouw
Moeder
Neef
Nicht
Oma
Oom
Opa
Pleegmoeder
Pleegvader
Stiefbroer
Stiefmoeder
Stiefvader
Stiefzus
Tante
Vader
Voogd
Vriend
Vriendin
Zus
Anders...
Telefoon thuis:
Telefoon mobiel:
Telefoon werk:
E-mailadres:
Straat + huisnummer + toevoeging:
Postcode + plaats:
Wat is uw beroep?:
Onderstaande vragen zijn in verband met de mogelijke deelname aan een VVE-traject:
Opleidingsniveau
:
Kies een opleidingsniveau
Basisschool
Geen opleiding
HBO
LBO
MBO
Onbekend
Universiteit
Anders...
Naam van de opleiding:
Plaats van de opleiding
:
Diploma behaald + Jaar
:
Ja
Nee
Werkt u in dienstbetrekking?
:
Ja
Nee
Heeft u een eigen bedrijf?:
Ja
Nee
Bent u een student?:
Ja
Nee
Ontvangt u studiefinanciering?:
Ja
Nee
Volgt u een re-integratietraject?:
Ja
Nee
Volgt u een inburgeringscursus?:
Ja
Nee
Ontvangt u een uitkering?:
Ja
Nee
Zo ja,welke?:
(bijv. bijstandsuitkering, WW, WAO)
Zo ja, wat is de ingangsdatum van de uitkering?:
Kopieer adresgegevens
Wis gegevens 2e ouder/verzorger
Algemeen
Bevestigen
:
Ja
Verzenden
De gegevens worden verzonden
De controle kan soms even duren. Een moment a.u.b.
Wis alle ingevoerde gegevens